18346 0
Неотложные состояния в гинекологии можно разделить на пять групп.
1. Внутренние кровотечения.
2. Наружные кровотечения.
3. Воспалительные заболевания женских половых органов.
4. Перекручивание труб, яичниковых кист, придатков и их опухолей.
5. Повреждения женских половых органов.
Внутренние кровотечения
Большое место во внутренних кровотечениях занимает внематочная беременность. Она является самой частой причиной «острого живота» в гинекологии и может протекать по трем вариантам: трубный аборт, разрыв трубы, ненарушенная трубная беременность.Трубный аборт
При этой патологии оплодотворенное яйцо имплантируется в слизистую оболочку ампулярной части трубы. При росте плода происходит раздражение слизистой, что вызывает перистальтическое сокращение трубы и выталкивание плода в брюшную полость. Кровотечение и кровопотеря незначительные. Женщина испытывает боль внизу живота, головокружение, слабость. Одновременно она отмечает иррадиацию болей в надплечья и боковые поверхности шеи.Могут быть кровянистые выделения из влагалища. Типична задержка менструации на срок от 6 до 8 недель. При осмотре отмечается бледность кожного покрова и слизистых труб. Тахикардия. Незначительное падение АД.
Болезненность при ощупывании нижней части живота, усиливающаяся при перкуссии и легкой пальпации. Может быть отмечен феномен перемещающейся тупости. При влагалищном исследовании отмечают увеличение матки и находят кровянистые выделения. У некоторых больных можно определить выпячивание какого-либо свода.
Разрыв трубы
При имплантации оплодотворенного яйца в средней части трубы или ее шейки его рост приводит к разрыву трубы, для которого характерны следующие клинические проявления:- внезапно возникшие боли внизу живота с иррадиацией в эпигастральную область и надплечья;
- бледность, холодный пот, заостренные черты лица, поверхностное дыхание, тошнота, рвота;
- частый пульс плохого наполнения, падение АД, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки;
- болезненность при смещении шейки матки.
Апоплексия яичника (самопроизвольный его разрыв) чаще встречается у девушек и у молодых женщин в виде разрыва корпуса желтого тела перед выходом яйцеклетки в свободную брюшную полость. Заболевание начинается появлением внезапных острых болей в одной из половин нижней части живота. Больные отмечают ощущение дурноты, иногда доходящей до обморока. Они жалуются на зябкость, жажду, мельканье в глазах, головокружение
Кровопотеря обычно незначительная. Состояние удовлетворительное. Пульс несколько учащен. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижней части.
При дифференциальной диагностике внутреннего кровотечения генитального происхождения следует думать также о кровотечении из разорванного беременного рудиментарного рога матки, о разрывах оболочки миомы ее стенки и кисты эндометрия.
Врачу неотложной помощи следует помнить, что даже незначительное подозрение на внутреннее кровотечение генитального происхождения требует незамедлительного направления больной в гинекологический стационар. Перед транспортировкой необходимо положить холод на живот, внутривенно ввести 10,0 мл 10% раствора кальция глюконата, 4 мл 1% раствора викасола. Транспортировка на щите в горизонтальном положении со слегка приподнятым ножным концом.
Наружные кровотечения
Здесь на первое место следует поставить неполный аборт. Если имеет место промедление с направлением в дежурный гинекологический стационар, то у больной развивается клиническая картина острой анемии, геморрагического шока. Диагностика не представляет никаких трудностей.Экстренная помощь во время транспортировки состоит в восполнении ОЦК путем проведения инфузионной терапии. Немедленная госпитализация в дежурный гинекологический стационар.
В практике встречаются и следующие виды наружных кровотечений: ювениальные и климактерические, кровотечения из подслизистых фибромиом и прогрессирующих карцином шейки матки. Больные с такими кровотечениями нуждаются в аналогичной
помощи.
Воспалительные заболевания женских половых органов
К жизнеугрожающим воспалительным процессам в малом тазу женщины принадлежат пиосальпинкс и пиоовар, а также прорвавшийся тубо-овариальный абсцесс. Вследствие развития перитонита быстро возникает клиническая картина «острого живота». Диагностика не представляет каких-либо трудностей, так как у большинства больных выявляются все признаки перитонита, а в анамнезе они постоянно подчеркивают часто повторяющиеся воспалительные заболевания придатков.Могут быть очень выраженными местные симптомы, включая перитонеальные явления при гонорройной инфекции. Наряду с сильными болями внизу живота возникают задержка стула и газов, а также неудержимые позывы к мочеиспусканию. Живот увеличен и напряжен. Из-за сильной болезненности при ощупывании и ярко выраженного защитного напряжения мышц передней брюшной стенки установить патологические проявления трудно.
Очень сложно бывает отличить острый аппенцидит от аднексита. О первом свидетельствуют больше односторонние находки: неопределенное начало болезни с тошнотой, рвотой и болями в эпигастрии (симптом Кохера).
Начало заболевания с высокой лихорадкой, ознобом и болями в пояснице обычно ближе к началу менструации указывает на острый аднексит. Причем ярко выраженная болезненность выявляется прямо над симфизом. Со временем она уменьшается. При остром аппендиците максимальная болезненность при ощупывании выявляется в правой подвздошной области. Здесь же регистрируются ярко выраженные симптомы раздражения брюшины.
Острая картина болезни с признаками перитонита может наблюдаться также как следствие инфицирования опухоли матки или ее придатков, при перекручивании ножки кисты яичника или его опухоли. Обычно аднекситу предшествуют простуда и длительный гинекологический анамнез.
Все больные с острыми воспалительными заболеваниями женских половых органов и клинической картиной «острого живота» нуждаются в экстренной госпитализации в дежурный гинекологический стационар.
Перед транспортировкой следует положить холод на живот, уложить больную на щит и носилки.
При наличии у больной признаков шока (коллапса) необходимо ввести ей внутримышечно сердечные и дыхательные аналептики (2 мл 10% раствора кофеина, 2 мл кордиамина), а при ярко выраженном тяжелом состоянии наладить внутривенное вливание 400 мл полиглюкина (медленно, капепьно).
Перекручивание труб, яичниковых кист, придатков и их опухолей
Очень часто картина «острого живота» вызывается перекручиванием ножки кисты опухоли яичника, гораздо реже - заворотом яичника или трубы. По данным литературы, у 15-30% больных с опухолями яичника наблюдается картина более или менее выраженного перекрута его ножки. Даже у неизмененного яичника может наступить перекрут его ножки с последующим некрозом. Особенно тяжело поставить такой диагноз у девочек. Перекрут ножки опухоли, соответственно органа, происходит из-за воздействия извне, как, например, при внезапной перемене положения тела.Клинические признаки проявляются остро. Их выраженность и интенсивность зависят от того, как быстро и полно прерывается кровоснабжение в ножке. Перекручивание сопровождается сильными схваткообразными болями внизу живота, иногда боли бывают столь сильными, что наступает шок. Через брюшную стенку удается прощупать только значительных размеров кисты (опухоли).
Наблюдаются случаи, при которых отмечается постепенное усиление болей внизу живота и объем опухоли увеличивается медленно. Здесь при перекруте ножки происходит только перекрытие просвета вены с ее нежными стенками, а артериальное кровоснабжение продолжает осуществляться. При внезапном перекрытии просветов вены и артерии (перекрут ножки на 360) наступают приступообразные, в основном в виде колик, боли в нижней половине живота с тошнотой, рвотой и коллапсом.
На этом фоне может развиться клиника бактериально-токсического перитонита. Отмечается ярко выраженное напряжение передней брюшной стенки и здесь же - положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Известны случаи, при которых очень быстро к трагическому исходу приводил тяжелый септический шок, осложняющий завороты труб, придатков и их опухолей.
При проведении дифференциальной диагностики следует исключить следующие нозологические формы: острую кишечную непроходимость (странгуляционные формы), острый аппендицит, вскрывшийся пиосальпинкс, инвагинацию, перфорацию язвы 12-перстной кишки и желудка.
В редких случаях может встречаться перекрут субсерозной миомы матки, при этом наступает ее некроз. Клиническая картина идентична картине перекрута кисты яичника.
Повреждения женских половых органов
Жизнеугрожающими повреждениями половых органов женщины являются прежде всего последствия вмешательств в полости матки. К этому принадлежат манипуляции, например, кюреткой при аборте, а также при диагностическом выскабливании при маточном кровотечении. Любая перфорация матки при аборте и после криминальных вмешательств требует немедленной лапоратомии.Так как наружная половая щель и влагалище надежно защищены костным кольцом малого таза и рефлекторными защитными движениями мышц бедер, их повреждения происходят очень редко. Если они и возникают, то обычно это бывает следствием полового акта, изнасилования и прямого повреждения.
Во время полового акта повреждения наступают вследствие приложения больших усилий, чем это необходимо, при регидной девственной плеве и инфантильных гениталиях или при аномалиях в развитии женских наружных половых органов. Кровотечения при дефлорации могут быть особенно сильными, если существуют нарушения в системе свертывания крови.
Особенно сильными бывают кровотечения при открытых повреждениях клитора.
К типичным травматическим повреждениям наружных половых органов у девушек и у женщин принадлежат колотые ранения. При такого рода ранениях могут повреждаться влагалище, толстая кишка, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, прямая кишка. Очень важно изучение хода раневого канала. Значительная кровопотеря и стресс приводят к развитию шока.
Лечение кровотечений, возникших вследствие полового акта, прежде всего предполагает применение тампонады.
Для исключения повреждения других органов следует тщательно исследовать мочевой пузырь, уретру, задний свод влагалища, прямую кишку.
При открытых повреждениях женских половых органов необходимо произвести туалет раны - обработать кожный покров в ее окружности спиртом и йодом. Затем на рану наложить асептическую повязку.
При наличии ярко выраженного болевого синдрома ввести внутримышечно анальгетики (2 мл 5% раствора анальгина, 1-2 мл 2% раствора промедола).
Транспортировка в дежурный гинекологический стационар на щите и носилках в экстренном порядке.
Буянов В.М., Нестеренко Ю.А.
Женщина – существо нежное и ранимое как в прямом, так и в переносном смысле. Зато природа наделила недюжинной прочностью женские половые органы. Стойкость матки, 9 месяцев изо дня в день растягиваемой во время беременности, а на поздних сроках вынашивания нещадно пинаемой плодом; беспрестанная (на протяжении многих лет) работа яичников – представляете, чтобы выпустить «в свет» новую яйцеклетку, их фрагмент разрывается, и так ежемесячно. А вот физической любви женские половые органы порой не выдерживают – во время полового акта их травмы не так уж редки.
Классификация травм женских половых органов, полученных во время секса
В отличие от мужчин, по разновидностям которых можно писать целые трактаты, для женщин такое разнообразие менее присуще (кроме ран) – посему «женская» классификация более «примитивна». Итак, травмы женских половых органов, которые могут случиться во время секса, бывают следующие :
Несмотря на повальный сексуальный ликбез благодаря открытым источникам интернет-сети, травматизация женских гениталий в 21 столетии – явление далеко не редкое. Главные причины таких травм :
- сексуальная неграмотность во время полового акта, как следствие – неправильное применение сексуальных приемов и поз;
- половые отношения на фоне приема алкоголя, наркотиков или медицинских психоделических препаратов, отключающих контроль за происходящим;
- слепое подражание книжным или киношным героям;
- растление девочек, половые органы которых еще слишком нежны и не приспособлены к «любви по-взрослому»;
- половой акт с элементами насилия – против воли партнерши или с использованием приспособлений для агрессивной стимуляции женских половых органов.
Микротравмы (натертости) женских половых органов
Это самая распространенная разновидность травматизации женских гениталий во время секса.
Микротравмы (натертости) больших и малых половых губ, а также клитора случаются из-за неправильной тактики мужчины, его спешки или откровенно неаккуратного, небережливого отношения к женщине во время коитуса.
Усугубляется состояние из-за игнорирования правил личной гигиены – в результате этого даже не слишком интенсивные усилия могут привести к раздражению кожи и слизистых оболочек, от коего до микротравм – один шаг.
Микротравмы влагалища случаются из-за недостаточного количества смазки, которая в норме выделяется в результате сексуального возбуждения женщины. Причины «смазочной недостаточности» у партнерши:
- фригидность (сексуальная холодность);
- отсутствие возбуждения во время насильственного полового акта;
- нарушение работы экскреторных желез (тех, которые вырабатывают смазку);
- (случается из-за нарушения водно-электролитного баланса в результате системных заболеваний, которые могут быть напрямую и не связаны с женской половой сферой).
Отдельным случаем, когда появляются микротравмы стенок влагалища, является вагинизм – спазм мышц влагалища при наявности внутри него мужского полового члена. Вагинизм случается у женщин во время коитуса из-за страха, спешки, неудовлетворенности партнером или половым актом и так далее. В результате такого спазма пенис оказывается буквально в ловушке. Мужчина в панике пытается рывками выдернуть застрявший половой член, тем самым травмируя (натирая) слизистую оболочку влагалища.
Микротравмы женских половых органов могут быть расценены как самая легкая разновидность травматизации во время коитуса. Но издержек из-за них больше, чем кажется на первый взгляд:
- из-за того, что на микрораны не обращают внимания, они раздражаться хронически и со временем начинают плохо заживать, а если заживают – то в виде рубцов;
- постоянное механическое раздражение тканей в одной и той же локации может вызвать нездоровый ответ клеток – иными словами, это риск их онкологического перерождения (в частности, в месте рубцевой ткани).
Симптомы: умеренные , усиливающиеся во время полового акта.
Повреждение клитора
Такой вид травмы женских половых органов во время секса случается редко, ведь клитор довольно надежно «спрятан» в тканях. Если же это происходит – основные причины повреждения клитора следующие :
- грубая настойчивая стимуляция (чаще всего – секс-игрушками);
- «медвежья услуга» партнера в виде чрезмерных стараний, дабы доставить партнерше удовольствие посредством кунилингуса (оральной разновидности секса, во время которой мужчина занимает активную позицию);
- постоянное неуклюжее расположение партнеров во время полового акта, при котором клитор ощущает давление – иными словами, технически неграмотный секс.
По своему строению клитор похож на половой член – у него тоже есть кавернозные (пещеристые) тела, и во время возбуждения женщины этот орган так же, как и пенис, переполняется кровью и эрегирует. Поэтому при его травмировании (например, при неаккуратной стимуляции агрессивными секс-приспособлениями – зажимами и так далее) может возникнуть значительное кровотечение.
Симптомы: точечная боль, усиливающаяся во время мочеиспускания, покраснение и припухлость клитора и окружающих тканей.
Разрыв стенок влагалища
Зачастую случается в классической позе с ногами женщины на плечах мужчины (так называемая офицерская поза), когда партнер переусердствует с силой и частотой фрикций (поступательных повторяющихся движений пениса во влагалище по типу «туда-назад»). Также наблюдается при неуклюжей смене позы.
В норме стенки влагалища достаточно эластичны и при механическом воздействии хорошо растягиваются, выдерживая напор довольно большой силы. Отягощающие обстоятельства, когда стенка влагалища не выдерживает и рвется:
- узкое влагалище (врожденное, у женщин с небольшим сексуальным опытом, после хирургического ушивания);
- патологические изменения стенки влагалища (атрофические или рубцовые изменения тканей);
- большой пенис партнера с отменной эрекцией;
- использование жестких травмирующих насадок на пенис с попыткой усилить сексуальные ощущения.
Львиная доля таких повреждений выпадает на заднюю стенку влагалища (через популярность классических миссионерских поз), гораздо реже – переднюю (при интенсивном сексе в позе «партнер сзади»). У рожавших женщин риск такого разрыва во время полового акта меньший.
Иногда фрикции могут быть такими сильными, а стенка влагалища такой слабой, что не только она прорывается, но и окружающие органы : при прободении задней стенки влагалища возможно повреждение прямой кишки с проникновением в ее просвет, при прободении передней – повреждение мочевого пузыря с проникновением в просвет. Возможно прободение стенки влагалища с выпадением в него петель кишечника.
Симптомы: резкая, порой нестерпимая боль во влагалище и , нарастающая даже после прекращения полового акта, сопровождающаяся кровотечением. При сквозном (полном) прорыве стенки влагалища и выпадении в него петель кишечника развиваются и нарастают симптомы перитонита (воспаления брюшины – оболочки, покрывающей изнутри брюшную полость) : резкая болезненность при пальпации (ощупывании) передней брюшной стенки, сухость во рту, повышение температуры тела, нарушение перистальтики кишечника, резкое ухудшение общего состояния. При сквозном повреждении прямой кишки и мочевого пузыря из влагалища выделяются кал и моча.
Разрыв сводов влагалища
Происходит в случае крайней несоразмерности влагалища и полового члена. Последнему в буквальном понимании негде развернуться из-за его размеров, и пенис достигает сводов влагалища – его наиболее глубоко расположенных аркоподобных участков, которые соседствуют с шейкой матки.
Чаще всего разрыв наблюдается в заднем и боковых влагалищных сводах, очень редко – переднем (по тем же причинам, что и повреждения стенок влагалища).
Симптомы: те же, что и при разрыве стенок влагалища.
Повреждение связок матки
Матка крепится к окружающим тканям пучками соединительной ткани – связками. При сильных неконтролированных толчках во время фрикций она смещается, связки в буквальном понимании растягиваются (в запущенных случаях – чуть ли не до состояния «разболтанности»). Такое состояние вещей наблюдается, если физической любовью занимаются партнеры, весовые категории которых разительно отличаются (большой мощный мужчина, худенькая тоненькая субтильная женщина).
Опасность повреждения связок матки заключается в том, что через некоторое время они перестают выполнять свою удерживающую функцию. Матка смещается от нормальной оси, а это уже угроза для репродуктивной функции (возможности забеременеть, выносить и родить ребенка).
Симптомы: ноющие боли внизу живота, которые могут усиливаться во время месячных (из-за сокращения матки и тем самым нарушения спокойствия ее связок).
Травматическое кровотечение без существенного повреждения женских половых органов
При поверхностном расположении кровеносных сосудов (в частности, в стенках влагалища) они могут повреждаться и при не слишком выраженной интенсивности полового акта. В большинстве случаев это происходит из-за слабости сосудистой стенки (например, при нехватке соответствующих витаминов) и является сигналом сосудистых заболеваний.
Симптомы: кровотечение во время даже неинтенсивного полового акта.
Раны различного генеза
Раны женских гениталий секс-характера бывают:
Такое разнообразие ранений женских гениталий во время секса без преувеличения может потягаться с их разнообразием во время военных действий – разве что не наблюдается поражения ударной волной и радиационного поражения.
Симптомы: наличие раневой поверхности, болезненность в ее области, кровотечение.
Гематомы
Синяки (гематомы) – одни из самых частых и, пожалуй самые безобидные последствия поверхностной травматизации женских половых органов во время секса. Основные причины их возникновения следующие:
- слишком интенсивный, тесный контакт во время физической любви (выраженные поцелуи, прижимания, зажимание, щипание тканей);
- слабость сосудистой стенки;
- нарушения со стороны свертывания крови.
Симптомы: характерная синюшность тканей с относительно четкими границами, припухлость, умеренная болезненность.
Диагностика травм женских гениталий, полученных во время секса
Травмы женских половых органов, полученных во время секса, диагностировать несложно. Если пара явилась на прием, то она, как правило, готова озвучить травмирующие детали полового акта, во время которого у партнерши и случились повреждения. Обязателен осмотр женщины на гинекологическом кресле – в зеркалах и пальцевой. В ряде случаев для уточнения диагноза потребуются дополнительные методы обследования – пальцевое исследование прямой кишки, цистоскопия и ректоскопия.
Лечение
Самые легкие из травм (натертости и гематомы) способны пройти сами по себе без врачебного вмешательства – стоит только устранить травмирующий фактор, а в целом здоровый организм восстановится и без посторонней помощи. На протяжении нескольких дней следует воздержаться от секса (длительность режима покоя зависит от интенсивности повреждений). Потом половую активность можно возобновить, учтя прежние ошибки во время физической любви.
При наличии выраженного кровотечения определяют и ликвидируют его источник (с помощью тампонады или прошивания сосудов). Разрывы стенок и сводов влагалища, стенок прямой кишки и мочевого пузыря требуют ушивания в условиях операционной. При слабости связок матки выполняют реконструктивные операции. При симптомах выполняют лапаротомию с санацией (очищением) брюшной полости и ушиванием поврежденных органов.
Консервативная терапия применяется по показаниям:
- при наличии раневых поверхностей – ;
- при сухости влагалища – интимные смазки;
- при кровотечении без повреждения тканей – кровоостанавливающие препараты;
- при ломкости стенок кровеносных сосудов, которая провоцирует кровотечение – сосудоукрепляющие препараты (в частности, витаминокомплексы).
Профилактика повреждений во время физической любви
Совет скорее не медицинский, а жизненный: без трезвой оценки собственных возможностей не пытайтесь повторить трюки из фильма «50 оттенков серого» и ему подобных.
Если уж имеется желание экспериментировать – делайте это постепенно и умеренно, помня о том, что физическое здоровье куда важнее, чем сиюминутное сексуальное удовольствие. Будьте готовы остановиться в любой момент, даже на фантастическом взлете ощущений. Никакие оргазмы и яркие ощущения не стоят инвалидизации женщины. И даже если партнерша готова доставить партнеру удовольствие ценой собственных страданий и, хуже того, здоровья, настоящий мужчина никогда такого не допустит.
Повреждения половых органов можно разделять по локализации (наружных половых органов, влагалища и матки, мочеполовые и кишечно-половые свищи) и по причинам (родовые, при абортах, ушибах, ударах, падениях, половых сношениях).
Повреждения наружных половых органов, промежности н влагалища возникают при ушибах, падениях, при грубых половых сношениях, а также при наличии рубцов, старческой атрофии, недоразвитии женских половых органов. Чаще при этом образуются гематомы, открытые раны. При повреждениях сосудов могут возникать массивные кровотечения, особенно при локализации их в области клитора. Колотые, резаные и огнестрельные раны женских половых органов наблюдаются редко, могут быть поверхностными и глубокими, проникающими в забрюшинное пространство, и сочетаться с повреждениями смежных органов.
При половом сношении, особенно первом, могут иметь место травмы половых губ, девственной плевы, стенок влагалища (часто в области заднего свода), возможно повреждение прямой кишки, мочевого пузыря и даже проникновение в брюшную полость. В последней ситуации может повреждаться кишечник, развиваться перитонит и сепсис.
Клиническая картина проявляется различными симптомами. Чаще наблюдаются кровотечения, боли, иногда недержание мочи, кала, развитие инфекции. Образующиеся гематомы могут прогрессивно увеличиваться, захватывая смежные ткани и органы. Они могут распространяться в паравагинальную клетчатку, околопочечную область и другие места.
При оказании первой помощи: приложить холод (пузырь со льдом) к месту повреждения, при кровотечении и гематомах необходимо провести тугую тампонаду влагалища или наложить тугую повязку, срочно доставить больную в стационар. Если кровопотеря массивная, то обязательно внутривенное введение растворов с целью заместительной терапии и профилактики геморрагического шока. При необходимости - обезболивающие средства.
Лечение в каждом конкретном случае определяется характером повреждения и симптомами. Раны ушивают отдельными швами, прогрессирующие гематомы вскрываются для нахождения и перевязки кровоточащих участков. При повреждениях смежных органов производят их восстановление. В отдельных случаях оперативные вмешательства выполняются совместно акушером-гинекологом и хирургом. При подозрении на повреждение органов брюшной полости производят срочную лапарото-мию с последующим ушиванием или резекцией кишечника, ушиванием мочевого пузыря и т. д.
Повреждения матки происходят чаще при абортах или в родах. Разрывы шейки матки наблюдаются при родах, расширении цервикального канала расширителями Гегара.
Повреждения тела матки могут быть произведены зондом, расширителем, кюреткой, аборцангом, другими предметами (при выполнении криминального аборта). При проведении искусственного аборта прободение матки совершается при незнании положения ее до начала операции, при форсированном выполнении, в случае неполноценности стенок матки в послеродовом периоде, при воспалительных процессах и т. д.
Клиническими симптомами прободения матки могут быть боли и кровотечения, возможно образование гематом. Если ранение проникает в брюшную полость, то могут повреждаться кишечник, мочевой пузырь и другие органы, возникнуть резкие боли и даже шок.
На этапе первой помощи и предоперационной подготовки обязательно соблюдение постельного режима, холод на низ живота, инфузионная терапия, обезболивание.
Лечение заключается в срочной лапаротомии и ушивании отверстия на матке. При больших повреждениях, инфицировании матку удаляют. При повреждениях органов брюшной полости производят соответствующее хирургическое вмешательство на кишечнике, мочевом пузыре и т. д. При прободении матки зондом возможно консервативное ведение (постельный режим, тщательное наблюдение, антибактериальная терапия).
При разрывах шейки матки производят ее ушивание или пластическую операцию.
Мочеполовые и кишечно-половые свищи могут возникать при патологических родах, гинекологических операциях, лучевой терапии злокачественных новообразований. Мочеполовые свищи могут быть при повреждениях нижних (мочеиспускательный канал), средних (дно мочевого пузыря) и верхних (мочеточник) отделов мочевых путей. Кишечно-половые свищи возникают при разрывах промежности III степени или травмах прямой кишки в случае использования акушерских щипцов, амниотомии.
Клиническая картина характеризуется недержанием мочи при мочеполовых свищах, газов и кала - при кишечно-половых. При исследовании в зеркалах свищи обнаруживаются довольно легко, для уточнения диагноза можно применить метод цистоскопии.
Лечение хирургическое - ушивание свищевых отверстий по специальным методикам. Небольшие свищи при правильном уходе иногда могут закрываться самостоятельно. Уход включает гигиену половых органов, обработку кожи наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища вазелиновым или другим маслом, эмульсией синтомицина.
Профилактика основана на правильном ведении родов (см. учебник «Акушерство»), соблюдении техники гинекологических операций и режимов облучения злокачественных опухолей.
ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Внематочная беременность развивается при имплантации плодного яйца за пределами матки. При локализации плодного яйца в несвойственных ему местах в матке беременность называется маточной с нетипичной (аномальной) имплантацией плодного яйца. Эти состояния сопровождаются кровотечениями и клинической картиной «острого живота», требуют оказания экстренной помощи. Оба понятия объединяются названием «эктопическая беременность».
Частота эктопической беременности непрерывно растет. За последние 2-3 десятилетия она увеличилась в ряде стран мира в 4 - 6 раз по отношению как к числу родов, так и к общему количеству беременностей. Совершенствование способов своевременной диагностики и оказания ургентной помощи позволило значительно снизить частоту смертельных исходов.
Патогенез заболевания сводится к нарушению транспорта оплодотворенной яйцеклетки и патологии имплантации плодного яйца. К причинам и факторам риска эктопической беременности можно отнести: 1) способствующие функциональным нарушениям генитальных органов - применение гормональных средств с лечебными и контрацептивными целями (эстрогенные и гестагенные средства, синтетические прогестины, стимуляция овуляции и беременности и др.), бесплодие в анамнезе, внематочная беременность в анамнезе, инфантилизм, различная эндокринная патология; 2) способствующие анатомической патологии генитальных органов - воспалительные заболевания маточных труб и других генитальных органов различной этиологии, опухоли и опухолевидные заболевания гениталий, пороки развития, аборты, внутриматочные вмешательства; 3) другие причины - внутриматочные контрацептивные средства, предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, эндометриоз.
Классификация эктопической беременности по локализации:
Внематочная беременность - трубная, яичниковая, межсвязочная, брюшная;
Аномальные варианты маточной беременности - шеечная, интерстициальная, беременность в рудиментарном роге матки.
Клинически при всех видах эктопической беременности выделяют: прогрессирующую, прерывающуюся, прервавшуюся.
Экстренных мер требуют ситуации, обусловленные прервавшейся или прерывающейся беременностью.
Трубная беременность встречается наиболее часто (90 - 98 %) среди эктопических. Клиническая картина трубной беременности зависит от локализации плодного яйца (ампулярная, интерстициальная, истмическая), варианта прерывания (трубный выкидыш, разрыв трубы) и срока.
При разрыве маточной трубы всегда имеют место симптомы внутреннего кровотечения различной выраженности: патологическая кровопотеря, синдром массивной кровопотери, геморрагический шок. Одновременно развиваются симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы. Внутрибрюшное кровотечение и симптомы раздражения брюшины взаимосвязаны. При их выраженности нередко не удается пропальпировать матку и придатки при влагалищном исследовании, к чему в таких ситуациях и не следует стремиться.
Разрыв плодовместилища при трубной беременности всегда сопровождается резкой болью в животе, которая обусловлена как собственно разрывом трубы, так и раздражением брюшины кровью, изливающейся в нее. Боль может быть сильной или менее интенсивной, но всегда наблюдается при прервавшейся трубной беременности. Нередко сильному приступу болей в момент разрыва трубы предшествуют менее интенсивные схваткообразные боли. Они связаны с трубной перистальтикой («трубной коликой»), обусловленной кровоизлиянием в плодное яйцо перед разрывом трубы. Подобное явление имеет место и при подготавливающемся трубном выкидыше. Иногда в момент интенсивного болевого приступа наблюдается потеря сознания. Таким образом, классически разрыв плодовместилища в трубе сопровождается потерей сознания, обморочным состоянием и общей слабостью как следствием внутреннего кровотечения и болевого симптома.
Для прервавшейся трубной беременности характерны изменения со стороны крови: снижение числа эритроцитов, количества гемоглобина, гематокрита; нередко повышенная СОЭ, небольшой лейкоцитоз.
Этих явлений может не быть при разрыве трубы или трубном выкидыше в ранней стадии развития плодного яйца (2-3 недели с момента имплантации, нередко до срока очередной менструации).
Яичниковая беременность наблюдается довольно редко. В последние годы отмечают увеличение ее частоты, что связывается с некоторыми видами внутриматочной и оральной гормональной контрацепции. Плодное яйцо может локализоваться на поверхности яичника или внутри фолликула. Разрыв плодовместилища при яичниковой беременности сопровождается симптомами внутреннего кровотечения.
Межсвязочная беременность заслуживает особого внимания прежде всего из-за того, что достигает больших сроков. При ней плодное яйцо, прикрепившееся к трубе, развивается в сторону между листками широкой связки. Интралигаментарная внематочная беременность клинически может не отличаться от маточной до относительно больших сроков (3-5 месяцев). Чаще диагноз межсвязочной беременности устанавливается после ее прерывания и оперативного вмешательства в связи с обильным кровотечением, которое всегда наблюдается при разрыве широкой связки.
Брюшная форма внематочной беременности считается возможной. Она бывает первичной (при имплантации яйца на брюшине первично) и вторичной (плодное яйцо прикрепляется к брюшине вторично после трубного выкидыша). Плодное яйцо имплантируется чаще на участках, свободных от перистальтики кишок (позади матки, в области печени и селезенки). В процессе развития в нее вовлекаются различные органы брюшной полости (кишечник, сальник). Диагностика и оперативное лечение этой формы беременности представляет большие трудности.
Беременность в рудиментарном роге матки возникает при наличии рудиментарной матки, полость которой сообщается с трубой и не имеет выхода во влагалище. При этом слизистая и мышечная стенка рудиментарного рога не развиты, не позволяют донашивать беременность до срока вследствие разрыва рога в 8-16 недель. До этого периода в клиническом плане беременность протекает, как маточная, нередко с болевым синдромом, что обусловливает госпитализацию и проведение терапии, как при невынашивании. При разрыве рудиментарного рога матки с плодным яйцом отмечаются интенсивные кровотечения и бурное развитие внутренних перитонеальных симптомов.
Эктопическая беременность в интерстициальном участке трубы протекает почти так же, как и в рудиментарном роге матки. Развивается она до более поздних сроков (3-5 месяцев) и заканчивается наружным разрывом плодовместилища. При этом быстро нарастает синдром массивной кровопотери или геморрагического шока в сочетании с перитонеальным.
Шеечная беременность по клиническому течению относится к вариантам эктопической маточной беременности. В ранние сроки протекает бессимптомно, с признаками, аналогичными для маточной беременности. Затем возникают кровянистые выделения, нередко «контактные», и больные госпитализируются с диагнозом «начавшийся аборт». При осмотре определяется колбообразное увеличение шейки при небольшом теле матки, которое часто бывает меньше «беременной» шейки матки. При этой форме велика опасность профузного кровотечения, угрожающего жизни женщины.
Прогрессирующая эктопическая беременность при всех вариантах как внематочной, так и маточной локализации в ранние сроки клинически может не сопровождаться никакими специфическими симптомами. Анамнез отличается наличием одного или нескольких факторов риска (воспалительные процессы, варианты контрацепции, эндокринная патология и др.). Характерны задержка менструации и субъективные признаки беременности (извращения вкуса, тошнота, рвота и др.). Слизистая влагалища и шейки матки, как и при маточной беременности, цианотичного цвета, шейка матки размягчена в меньшей степени. Тело матки несколько увеличено, но меньше, чем в соответствующем сроке при маточной беременности. Симптомы Гегара, Пискачека и другие, характерные для маточной беременности, или слабо выражены, или не определяются.
В зависимости от локализации плодного яйца могут наблюдаться деформации матки или опухолевидные образования в разных местах: в яичниках - в области придатков; между листками широкой связки - сбоку от матки; в рудиментарном роге - рядом с телом матки; в интерстициальной части трубы - асимметричное тело матки; в шейке матки - колбообразная шейка; в брюшной полости - в различных ее местах. Величина опухолевидных образований и степень деформации тела матки зависят от сроков эктопической беременности. Важным клиническим признаком эктопической беременности является отставание размеров матки от сроков предполагаемой беременности при увеличении в размерах опухолевидных образований, определяемых в местах локализации плодного яйца при эктопической беременности различных вариантов.
Мажущие кровянистые маточные выделения нередко (до 50 - 70 %) имеют место при эктопической беременности различной локализации. Характерным ее признаком является отсутствие эффективности терапии кровянистых выделений, включая гормональные методы гемостаза.
В диагностике и при проведении дифференциальной диагностики эктопической беременности наряду с данными анамнеза и клиническими симптомами особое значение придается специальным методам исследования.
Биологические, серологические и иммунологические методы позволяют определить в моче и крови уровни хорионического гонадотропина, эстрогенных соединений и прогестерона. Эти методы имеют высокое диагностическое значение.
УЗИ при эктопической беременности занимает особое место. Трансабдоминальное УЗИ позволяет определить или исключить маточную и эктопическую беременность, нормальное или ненормальное развитие маточной. Однако в более ранние сроки (до 1 недели) наличие маточной и внематочной беременности можно определить лишь с помощью трансвагинальной эхографии - быстровыполнимого, общедоступного и высокоэффективного (90 - 95 % случаев) метода диагностики эктопической беременности. Считается, что внедрение ультразвукового исследования позволяет исключить из практики диагностики эктопической беременности инвазивные методики (кульдоскопию, лапароскопию, лапаротомию и даже пункцию брюшной полости через задний свод).
Пункция брюшной полости через задний свод сохраняет свою актуальность и значимость, позволяет диагностировать прервавшуюся и прерывающуюся эктопическую беременность в различных условиях. В большинстве случаев больные с эктопической беременностью обращаются за помощью после ее прерывания. Клиническая симптоматика в таких случаях и положительные результаты кульдоцентеза (обнаружение несворачиваемой крови) позволяют быстро принять решение по организации и оказанию экстренной, в том числе хирургической, помощи. Однако известно, что пункция брюшной полости не выявляет развивающуюся эктопическую беременность. Кроме того, при пункции брюшной полости нередко можно получить как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, что провоцирует выполнение ненужного хирургического вмешательства или, наоборот, отдаляет его сроки, когда оно показано.
Лапароскопия в диагностике внематочной беременности является достаточно информативным методом. Чаще на практике хирургическая лапароскопия используется для лечения внематочной беременности. Показаниями для диагностической лапароскопии могут быть ситуации, когда ранее изложенные способы с учетом жалоб и клинических симптомов не позволяют провести дифференциальную диагностику между внематочной беременностью и другими заболеваниями.
Выскабливание (кюретаж) слизистой полости матки выполняется при отсутствии симптомов, требующих ургентного хирургического вмешательства, после кульдоцентеза. Гистологическое исследование соскоба остается широко используемым методом исследования при диагностике внематочной беременности, ее дифференциации с маточной беременностью и маточным абортом. Подозрение на наличие в соскобе элементов плодного яйца и его подтверждение гистологическим исследованием являются основанием для диагноза неполного маточного аборта. Отсутствие элементов плодного яйца в соскобе из матки служит основанием для проведения дополнительных исследований (УЗИ, тесты с мочой), динамического наблюдения.
Дифференциальная диагностика эктопической беременности проводится с рядом хирургических и других гинекологических заболеваний.
Развивающуюся внематочную беременность чаще приходится дифференцировать со следующими заболеваниями: угрозой и началом прерывания маточной беременности ранних сроков; неполным абортом; дисфункциональными маточными кровотечениями и воспалительными процессами придатков матки. Важными критериями для дифференциальной диагностики между этими заболеваниями служат (наряду с данными анамнеза и клинической картины) результаты серологических и иммунологических исследований крови, УЗИ, тестов с мочой, кюретажа матки и гистологии соскоба. По показаниям могут быть проведены пробные противовоспалительная терапия и гормональный гемостаз (эстрогенами).
Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта клинически сходно с маточным выкидышем. Для диагностики можно использовать УЗИ, кульдоцентез, кюретаж матки. Полученная информация вместе с клиническими данными способствует правильной диагностике.
При разрыве трубы с беременностью возможно интенсивное кровотечение и постановка диагноза обычно не вызывает затруднений. Нередко могут преобладать перитонеальные симптомы, что требует дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями (перитонит, аппендицит, острый холецистит, почечная колика). Клинические симптомы в сочетании с результатами анализов крови и мочи, кульдоцентеза позволяют дифференцировать эти состояния. В особо трудных ситуациях срочная лапаротомия разрешает сомнения.
Дифференциальная диагностика эктопической беременности в рудиментарном роге матки с патологией маточной беременности осуществляется с помощью УЗИ.
Первая помощь при эктопической беременности включает голод, холод на низ живота, транспортировку женщины на каталке (носилках) в операционную (стационар) с «иглой в вене». При шеечной беременности в случае кровянистых выделений проводят тампонаду влагалища на время транспортировки.
Влечении эктопической беременности общепризнанным является хирургическоевмешательство. Правильной тактикой считается одновременное выполнение оперативного вмешательства с остановкой кровотечения и проведение реанимационных мероприятий. Под общим наркозом производят лапаротомию и клеммируют место кровотечения (остановка кровотечения), после чего возможна остановка операции для проведения интенсивных реанимационных мероприятий и при возможности реинфузии крови из брюшной полости. До остановки кровотечения основными реанимационными мероприятиями являются переливание крови и обезболивание. Применение лекарственных средств и инфузия растворов для повышения артериального давления могут только усугубить состояние.
Более часто при трубной беременности производят сальпингоэктомию (женщинам, выполнившим репродуктивную функцию, и при отсутствии условий для органосохраняющих операций), реже - удаление плодного яйца с ушиванием или пластикой трубы.
При локализации плодного яйца в интерстициалыюм участке трубы оперативное вмешательство состоит в иссечении угла матки.
Операция по поводу яичниковой беременности заключается в резекции яичника, а при отсутствии такой возможности - аднексэктомии.
Методика операции при интралигаментарной беременности заключается в том, что вначале рассекают брюшину широкой связки над гематомой, которую удаляют вместе с плодным яйцом, а затем производят сальпингоэктомию.
При локализации плодного яйца в рудиментарном роге матки производят его удаление по возможности с сохранением придатков матки.
Объем оперативного вмешательства при брюшной беременности определяется только в процессе самой операции. Может потребоваться удаление вместе с плодовместилищем и окружающих тканей матки (париетальной брюшины, участка кишечника, сальника и других органов). В связи с этим операция должна выполняться гинекологом и хирургом.
Оперативное лечение шеечной беременности состоит в экстирпации матки без придатков. В редких случаях при шеечной беременности малого срока можно ограничиться удалением плодного яйца, кюретажем ложа плодовместилища с последующей тампонадой в условиях развернутой операционной.
При хирургическом лечении эктопической беременности ла-паротомия все чаще заменяется хирургической лапароскопией. Ее возможности непрерывно расширяются, а с учетом минимальной травматизации, быстрого восстановления трудоспособности и высокой эффективности по сохранению фертильности это направление является особо перспективным.
После хирургического лечения эктопической беременности женщинам, которые нуждаются в продолжении выполнения репродуктивной функции, при сохранении хотя бы одной маточной трубы или после выполнения органосохраняющих операций показана реабилитационная терапия. Последняя должна начинаться с момента операции и продолжаться в течение 6 месяцев. Она включает тщательную санацию брюшной полости и создание искусственного гидроперитонеума путем введения стерильной жидкости (реополиглюкина) в брюшную полость; интенсивную антибактериальную терапию в послеоперационном периоде с профилактической целью; курс гидротубаций с 4 - 5-го дня после операции; физиотерапевтическое лечение в послеоперационном периоде; периодически (в течение 6 месяцев после операции) курсы физиотерапевтических процедур, гидротубаций, при необходимости и антибактериальной терапии; регуляция менструального цикла по показаниям; предохранение от беременности на период проведения реабилитационных мероприятий.
Консервативноелечение трубной беременности ранних сроков проводят метотрексатом и цитроваром (0,1 мг/кг в день) под динамическим тщательным контролем УЗИ за состоянием плодного яйца. Исчезновение его объясняется рассасыванием или трубным выкидышем. Однако на данный момент целесообразность консервативного лечения внематочной беременности точно не установлена, и в нашей стране оно не проводится.
АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА
Разрыв яичника в литературе встречается под названиями «апоплексия яичника», «яичниковые кровотечения». Этиологию и патогенез разрывов яичника можно считать недостаточно изученными. На долю этой патологии приходится до 3 % и более всех случаев внутренних кровотечений у женщин. Наблюдается она чаще в 20 - 35 лет, редко в предменопаузальном периоде и у девочек до начала менструаций. Фактически микроповреждения яичников с незначительными кровянистыми выделениями из них имеют место при каждой овуляции.
При определенных экзо- или эндогенных воздействиях «физиологические» повреждения становятся патологическими, именуемыми уже как разрывы яичника. Эндогенными факторами считаются различные гормональные нарушения, воспалительные процессы, аномалии положения половых органов, опухоли и др. К экзогенным причинам, обусловливающим разрыв яичника, относятся травмы живота, подъем тяжести, влагалищные исследования, бурные половые сношения.
Апоплексия яичника, встречающаяся во все дни менструального цикла, наиболее часто происходит в его середине, т. е. в периовуляторный период, а также во вторую фазу цикла, в период созревания и функционирования желтого тела.
Высокая частота разрывов правого яичника (в 2 - 5 раз чаще левого) может быть объяснена более обильным его кровоснабжением (правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая - от почечной артерии).
Клиническая картина яичниковых кровотечений напоминает таковую при внематочной беременности. На фоне полного здоровья нередко среди ночи отмечается внезапный приступ болей в животе, справа или слева. Зачастую при уточнении анамнеза удается выяснить, что этому предшествовали покалывающие боли в одной из паховых областей, вероятно, связанные с образованием гематомы в яичнике.
Болевой симптом, начавшись с приступа, развивается неодинаково у всех больных. Боли, появившиеся с одной стороны внизу живота, иррадиируют в поясницу, половые органы или нося1 размытый характер. Болевой симптом, вначале обусловленный разрывом яичника, в дальнейшем развивается вследствие раздражения брюшины изливающейся в брюшную полость кровью.
Далее возникают симптомы раздражения брюшины (в 35 % случаев). Зона болезненности при пальпации живота определяется с обеих сторон и более интенсивна с одной - в области разрыва яичника. Напряжение брюшной стенки, как и разрывы яичников, чаще наблюдается справа, как при аппендиците. Однако степень напряжения может быть слабой или совсем не выраженной, даже при сильных болях.
Отмечается прямая зависимость между интенсивностью кровотечения и явлениями анемизации. Выявляется снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита. Всегда наблюдаются гемодинамические нарушения: снижение артериального давления, учащение пульса.
Из других симптомов отмечаются кровянистые выделения из половых путей, иногда повышение температуры, головокружение, слабость.
При бимануальном исследовании выявляются следующие данные: матка нормальных размеров; придатки ее (со стороны апоплексии) увеличены, болезненны, особенно при смещении; своды влагалища, чаще задний, выпячены; болезненность при смещении шейки матки.
Выделяются клинические варианты:
Анемический - с ведущими симптомами внутреннего кровотечения вплоть до геморрагического шока;
Болевой (псевдоаппендикулярный) - сопровождающийся наряду с болевым синдромом тошнотой, рвотой, лейкоцитозом и повышением температуры, симптомами раздражения брюшины;
Смешанный - при котором выражены симптомы обеих групп -анемические и перитонеальные.
Классификация апоплексии яичников по степени тяжести:
I степень - легкая - характеризуется коротким приступом болевых ощущений, умеренной болезненностью при пальпации живота, тошнотой с отсутствием данных анемизации и симптомов раздражения брюшины;
II степень - средняя - боль выраженная и длительная, начинающаяся с приступа и распространяющаяся по всему животу или иррадиирующая в другие места, отмечаются слабость, бледность кожных покровов, обморочные состояния, тошнота, рвота, перитонеальные симптомы;
III степень - тяжелая - постоянная резкая боль в нижних отделах живота, постепенно распространяющаяся по всему животу, явления коллапса или шока (холодный пот, падение температуры, снижение артериального давления и тахикардия, похолодание конечностей, бледность), выраженные симптомы раздражения брюшины с парезом кишечника или, наоборот, чрезмерной перистальтикой.
Наряду с данными анамнеза и клинической картины для диагностики заболевания используются вспомогательные методы: пункция брюшной полости через свод, УЗИ, лапароскопия. При дифференциальной диагностике с внематочной беременностью выполняются тесты с мочой на беременность по хорионическому гонадотропину, с аппендицитом - исследования крови (лейкоцитоз, СОЭ) и термометрия в динамике.
Лечение больных с разрывом яичника зависит прежде всего от интенсивности внутреннего кровотечения. Консервативное ведение женщин с апоплексией яичника I степени (легкая форма) возможно в стационарных условиях. При этом назначают постельный режим, холод ни нижнюю часть живота с наблюдением и обследованием в динамике. Ухудшение общего состояния, появление или усиление перитонеальных симптомов, учащение пульса, снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов являются основанием для изменения тактики и выполнения хирургического вмешательства.
При II и HI степени тяжести (средняя и тяжелая форма) сразу по установлении диагноза производят операцию. С учетом состояния больных проводят одновременно реанимационные мероприятия (гемотрансфузия, инфузия кровезаменяющих растворов и др.).
При оперативном лечении необходимо стремиться к его минимизации - выполнению органосохраняющего вмешательства (резекции яичника). В случаях апоплексии в желтое тело с разрывом яичника при беременности желательно ограничить объем оперативного вмешательства наложением Z-образного шва на кровоточащую область яичника без удаления желтого тела для сохранения беременности (при возможности). Целесообразно использование хирургической лапароскопии, с помощью которой эвакуируется кровь из брюшной полости и производится коагуляция кровоточащего участка яичника.
Цель – лечебная.
Показание - травма влагалища.
Противопоказания - нет.
Возможные осложнения - кровотечение.
Ресурсы - гинекологическое кресло или кровать, стерильный столик, одноразовые стерильные резиновые перчатки, раствор фурациллина (1:6000), 3% раствор перекиси водорода, 3% раствор хлорамина, клеенка, 70% этиловый спирт, корнцанг, пинцет анатомический, пинцет хирургический, иглодержатель, иглы различной кривизны, шовный материал (шелк, кетгут), одноразовые шприцы, 0,25% и 0,5% раствор навокаина, одноразовая система для внутривенного вливания, донорская кровь и кровезаменители, лекарственные вещества, набор стандартных сывороток для определения группы крови, маркированная тарелка, аппарат для измерения АД, секундомер, пузырь со лдом, судно, стерильные шарики, перевязочный материал, 1% раствор йодоната или 5% йодная настойка, мыло, полотенце, влагалищные зеркала Симпсона, тампоны, 10% раствор хлорида кальция.
Алгоритм действия:
1. Представьтесь, объясните ей ход выполняемых процедур, успокойте и получите ее согласие.
2. Уложите ее в кровать или на кресло, создайте необходимое положение.
3. Положите пузырь со льдом на место кровотечения.
4. Вызывайте немедленно врача и лаборанта.
5. Измерьте АД и посчитайте пульс.
6. Вымойте руки на гигиеническом уровне.
7. Наденьте на руки одноразовые стерильные резиновые перчатки.
8. Подмойте раствором фурациллина, высушите.
9. Промойте рану перекисью водорода.
10. Обработайте наружные половые органы и внутривенную поверхность бедер йодонатом или йодной настойкой.
11. Постелите пеленку под ягодицы.
12. До прихода врача на рану положите салфетку, смоченную фурациллином.
13. Накройтестерильный столик со всем необходимым для обезболивания и ушивания раны.
14. В случае обильного кровотечения введите стерильное зеркало Симпсона и затампонириуйте влагалище стерильным тампоном, постепенно вводя его с помощью корнцанга во влагалище, а затем, придерживая этим же корнцангом, извлекайте зеркало Симпсона с подъемником.
15. Определите группу крови.
16. Приготовьте систему для переливания крови.
17. Положите пузырь со льдом на живот.
18. Ввести внутривенно 10мл 10% раствора хлорида кальция.
19. Ассистируйте врачу и выполняйте все его назначения.
20. После операциивсе инструменты замочите в растворе хлорамина на 1 час.
21. Снимите одноразовые резиновые перчатки поместите в КБУ.
22. Вымойте руки с мылом и высушите полотенцем.
Примечание. Травмы половых органов наблюдаются в результате падения на тупые и острые предметы, реже встречаются насильственные, ятрогенные и транспортные травмы. Иногда после полового сношения происходят глубокие разрывы влагалища вплоть до разрыва сводов, проникающего в брюшную полость. Такие разрывы сопровождаются обильным кровотечением.
Ушивание разрывов влагалища следует производить в срочном порядке, обязательно под наркозом. Очень важно, учитывая обильное кровоснабжение влагалища, убедиться в том, что обшиты все кровоточащие участки ткани и полностью восстановлена целость стенок влагалища. Особенно разрывы боковых стенок влагалища, так как в этом месте проходят влагалищные ветви маточной артерии.
Документирование:
3. Приказ Министерства здравоохранения РК от 24.02.2015 №127.
4. Приказ Министерства здравоохранения РК от 28.02.2015 №176.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочногопредлежания
По проф. Утегеновой К.Д.)
Цель – проведение биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания.
Показания – II период родов.
Противопоказания – угрожающие состояния со стороны матери и плода.
Возможные осложнения – нет.
Ресурсы – фантом, женский таз, кукла, одноразовое белье для родов.
Алгоритм действия:
Биомеханизм родов при переднем виде затылочногопредлежания состоит из 4 основных и 4 дополнительных моментов.
I- основной момент - вставление головки ко входу в малый таз своим стреловидным или сагитальным швом в косом размере (при I позиции в правом косом размере, а при IIпозиции в левом косом размере плоскости входа) или в поперечном размере плоскости входа в малый таз.
I- дополнительный момент - легкое сгибание головки происходит по закону неравномерного рычага (или разноплечевого рычага). По этому закону, место соединения позвоночника с основанием черепа находится не в центре, а ближе к затылку, чем к подбородку. В связи с этим большая часть изгоняющих сил сосредоточивается на коротком плече рычага - на затылке. На конце длинного рычага находится личико плода с его наиболее выпуклой и объемистой частью - лбом. Лицевая часть головки встречает сопротивление со стороны безымянной линии таза. В результате внутриматочное давление давит сверху на затылок плода, который опускается ниже, а подбородок прижимается к грудной клетке, и наиболее низкой точкой головки становится область малого родничка, которая и становится проводной точкой. Проводная точка – точка, которая первой опускается во вход таза и первой проходит через родовой канал. Головка проходит окружностью (32см.), расположенной по малому косому размеру (9,5см).
Продолжительность занятия – 6 час.
Цель занятия: ознакомить студентов с травматическими повреждениями женских половых органов, обучить методам их диагностики, оказанию неотложной помощи и лечения.
Студент должен знать: возможные причины травматизма женских половых органов, клинику, диагностику, лечение и профилактику травматизма.
Студент должен уметь: диагностировать травматические повреждения женских половых органов, оказать первую помощь, назначить лечение.
Место проведения занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, операционная.
Оснащение: таблицы, слайды, видеофильмы.
План организации занятия:
Организационные вопросы – 10 мин.
Опрос студентов – 35 мин.
Работа в гинекологическом отделении – 105 мин.
Продолжение занятия в учебной комнате – 100 мин.
Итоговый контроль знаний. Ответы на вопросы. Домашнее задание – 20 мин.
Травма (греч. trauma– рана, повреждение) – нарушение анатомической целости тканей или органов с расстройством их функции, обусловленное воздействием различных факторов окружающей среды (механических, термических, химических, лучевых и др.). Травматизм сопутствовал человеку всегда, являясь следствием взаимодействия его с окружающей средой. Единой универсальной классификации травматизма нет, но рекомендуется пользоваться Международной классификацией болезней, травм и причин смертиIXпересмотра. Тем не менее, в повседневной практике все травмы можно разделить на производственные, бытовые, уличные, спортивные, военные, сельскохозяйственные, умышленные.
В акушерско-гинекологической практике повреждения женских половых органов могут быть условно разделены на несколько групп:
Повреждения наружных половых органов, промежности и влагалища.
Повреждения шейки и тела матки.
Генитальные (мочеполовые и кишечно-половые) свищи.
Условность данной классификации определяется тем, что характер повреждений может быть от поверхностного до глубокого, иногда проникающих в брюшную полость, и являться при этом сочетанным. Следует отметить, что наиболее тяжелые травматические повреждения встречаются у девочек.
Повреждения наружных половых органов и влагалища
Наиболее частыми причинами таких повреждений могут быть ушиб, удар, падение на тупой или острый предмет, ожоги, родовой акт, грубое половое сношение, особенно в состоянии алкогольного опьянения, изнасилование несовершеннолетних, неосторожное обследование с помощью зеркал пожилых женщин. Колотые, резаные и огнестрельные раны половых органов женщины встречаются не часто. Повреждения при первом половом сношении возникают редко. Они могут быть самыми разнообразными: от повреждения девственной плевы и малых половых губ до травм промежности, влагалища, уретры, мочевого пузыря, прямой кишки и заднего свода влагалища. Они могут быть поверхностными и глубокими, проникающими в брюшную полость и забрюшинное пространство. Крайне тяжелые и множественные повреждения (вплоть до проникающих) наблюдаются при изнасиловании малолетних.
Наибольшую опасность представляет ранение клитора и bulbusvestibulae, так как оно сопровождается массивным, иногда даже смертельным кровотечением. Перелом костей таза часто сопровождается повреждением (отрывом) влагалища, уретры, мочевого пузыря.
Ушиб или удар тупым предметом приводит к образованию гематомы наружных половых органов, промежности, влагалища. При падении на острый предмет или ударе рогами животного может возникнуть повреждение не только промежности и влагалища (с перфорацией влагалища), но и прямой кишки и мочевого пузыря.
Клиническая картина перечисленных выше повреждений складывается из боли и кровотечения. При травме мочевого пузыря, прямой кишки может отмечаться недержание мочи, кала и газов, выпадение кишечника. При запоздалой диагностике возможно инфицирование раны, развитие сепсиса и перитонита, в некоторых случаях - образование кишечно-влагалищных и мочеполовых свищей.
Гематома наружных половых органов и влагалища имеет вид быстрорастущего синевато-красного цвета опухолевидного образования, которое может распространяться вверх – до лона, кзади – до области промежности и ануса, в глубину – на паравагинальную клетчатку. Гематома влагалища чаще всего располагается в верхней или средней его трети, а затем распространяется на наружные половые органы. Больная отмечает чувство напряжения в области травмы, схваткообразные боли, тенезмы, затруднение мочеиспускания, иногда наблюдаются признаки анемизации.
Диагностика основывается на данных анамнеза, осмотра, влагалищного и ректального исследования, осмотра с помощью зеркал. При подозрении на проникающее ранение в брюшную полость, ранение мочевого пузыря показаны лапароскопия, катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия, рентгенография костей таза, диагностическая лапаротомия.
Терапия при травме наружных половых органов и влагалища зависит от характера самого повреждения. В легких случаях можно ограничиться только обработкой поврежденного участка, в других – постельным режимом с некоторыми врачебными назначениями, а в более сложных случаях – только оперативным пособием. Иногда необходимы противошоковые мероприятия. Кроме того, следует тщательно проводить первичную обработку ран по общепринятым хирургическим принципам и профилактику столбняка, так как травма нередко происходит в условиях возможного инфицирования. Стабильные (ненарастающие) гематомы лечат консервативно: покой, холод, давящая повязка, кровоостанавливающие препараты, анальгетики, витамины РР и С, физиолечение, по показаниям - антибактериальные средства. Прогрессирующую или инфицированную гематому необходимо вскрыть с последующим лигированием кровоточащего сосуда. При массивной кровопотере в первую очередь необходимо обеспечить гемостаз, восполнить кровопотерю и затем уже предусмотреть дальнейшие лечебные мероприятия.
При сочетанной травме с повреждением соседних органов необходимы срочная лапаротомия, ревизия органов малого таза и брюшной полости, наложение швов на рану или резекция, например, кишечника.