Наиболее частыми осложнениями при ампутации нижней конечности является сгибательная контрактура культи, болезненность культи и ко-ническая культя. Такая культя делает невозможным протезирование и вызывает необходимость реампутации. Поэтому рекомендуется после ампутации удержание культи голени в выпрямленном положении, а культи бедра в одной плоскости с туловищем (лечение положением).

Показания: для устранения отека, предупреждения контрактур и атрофии культи в комплексном лечении рекомендуется возможно ран-нее применение массажа и лечебной гимнастики. При общем хорошем состоянии и благоприятном течении заживления раны массаж назначают на 7-10-й день после операции.

Массаж культи - методика

В первом послеоперационном периоде применяют сегментарно-рефлекторные воздействия в области соответствующих паравертебральных зон. Массажем и гимнастикой добиваются сохранения в пол-ном объеме движений в суставах оперированной конечности, расслабле-ния и растяжения контрагированных мышц, повышения тонуса и укрепления их антагонистов. Для снижения тонуса мышц, охваченных рефлекторными контрактурами, используют приемы плоскостного и об-хватывающего поглаживания, растирание концами пальцев, штрихование, пиление, пересекание, нежное продольное разминание. Суставы масси-руют приемами поглаживания и растирания. Применяют пассивные и активные движения. После заживления раны и удаления операционных швов массируют культю для подготовки ее к опорной функции и проте-зированию. Дифференцированно применяя приемы глубокого разминания и вибрации, укрепляют сохранившиеся после ампутации мышцы: в об-ласти бедра — приводящие мышцы и разгибатели бедра; в области голе-ни — четырехглавую мышцу бедра; в области плеча — дельтовидную мышцу и др. Культю массируют приемами плоскостного циркулярного и обхватывающего поглаживания, растирания, щипцеобразного размина-ния. Для развития опорной способности культи в области дистального конца применяют вибрацию — поколачивание, рубление, стегание. При стойких миогенных контрактурах — сильную кратковременную много-кратно повторяющуюся ручную или механическую вибрацию. Продолжи-тельность процедуры 10-20 мин, ежедневно или через день. Курс лече-ния 20-25 процедур. При окрепшем послеоперационном рубце показан подводный душ-массаж и механомассаж. Если больной пользуется про-тезом постоянно, то в период санаторного лечения ему назначают массаж в сочетании с бальнеофизиотерапевтическими процедурами и купания-ми: применяют сегментарно-рефлекторные воздействия, массаж всех оставшихся сегментов конечности и культи приемами поглаживания, рас-тирания, разминания, вибрации.

Подготовка к протезированию, это важнейший этап , от которого напрямую зависит успешное протезирование и последующая качественная реабилитация.

Необходимо максимально избавится от контрактуры, уменьшить объем культи и сформировать ее.

Когда человек начинает пользоваться протезом, если культю не готовили, она очень сильно теряет в объеме.

Сейчас представьте, что вам сделали первый протез с вакуумным креплением, наиболее распространенным на данный момент. Через небольшой период времени, культя сильно похудеет и вакуум держать не будет и следовательно протезом пользоваться будет проблематично или просто невозможно.

Предпринимаемые меры для подготовки к протезированию:

1. массаж рубца культи; 2. дозированная компрессия культи (оптимально – ношение силиконового чехла; хуже – ношение текстильного компрессионного чехла, в крайнем случае – эластичное бинтование культи); 3. специализированная ЛФК культей; 4. специализированные силовые упражнения для мышц спины.

Массаж рубца культи

Производится 3-4 раза в день, продолжительность сеанса 5-7 минут. Методика: а. «Поглаживание» - легкими гладящими движениями ладоней «продвинуть» лимфу (жидкость) со всей поверхности культи в направление от нижнего (дистального) отдела культи к верхнему (проксимальному) в район расположения паховых лимфоузлов (культя бедра) или лимфоузлов подколенной ямки (культя голени и стопы) – в два захода общей продолжительностью 7-10 секунд; б. «Растирание» - ладошкой осторожно растереть область рубца на торце культи до легкого потепления тканей – продолжительностью около 10 секунд; - повторить «Поглаживание»; в. «Разминание» - пальцами рук осторожно разминать рубец, стараясь освободить его от сращения с глубжележащими тканями. Приемы разминания – импровизация пациентом при проведение самомассажа. После каждого приема разминания (в среднем по 30 секунд каждый) обязательно «Поглаживание». Общая продолжительность разминания порядка 5 минут. В финале повторить «Растирание». Еще раз «Поглаживание»; г. «Вибрация» - расслабляющее легкое похлопывание, покачивание мягких тканей в области нижнего отдела культи. По продолжительности 5-10 секунд. В завершении - «Поглаживание». Попытки позитивного формирования рубца спустя год после ампутации, как правило, безрезультативны.

Дозированная компрессия культи

Дозированная компрессия уменьшает отечность, снижает инфильтративные изменения мягких тканей, способствует приведению культи как минимум к исходной умеренно-конической форме. Как максимум будет способствовать развитию адаптационной компрессионной атрофии культи (имитация сжимающего воздействия приемной гильзы будущего протеза), позволит снизить вероятность быстрого «похудания» культи в первичном протезе. В редких случаях могут определяться противопоказания к дозированной компрессии культи (выраженные нарушения артериального кровообращения, тяжелые формы сахарного диабета, некомпенсированная сердечная недостаточность и т.д.). Решение о возможности применения компрессии, как вида подготовки к протезированию, принимает врач ЛПУ. Уровень компрессии (практически – размер чехла) должен подбирать только протезист и только при разрешении врача ЛПУ. а. Ношение силиконового чехла 3 действия: - умеренное равномерное компрессионное воздействие на мягкие ткани культи; - химическая составляющая – силикон, контактируя с келоидным рубцом торца (а также рубцами других участков) культи, делает его «сформированным», то есть свободным от сращения с подлежащими мягкими тканями, эластичным и менее болезненным; - дозированная атрофия функции потовых желез культи. б. Ношение текстильного компрессионного чехла одно действие - умеренное равномерное компрессионное воздействие на мягкие ткани культи.

Сейчас на рынке представлен трикотаж различных фирм. Очень распространены Российские производители, которые изготавливают продукцию по низким ценам. Среди таких фирм стоит назвать компанию ООО «ЛПП-Фарм», ООО «Интертекстиль корп.», ООО «Валенто» и ОАО «Тонус». Среди иностранных производителей зарекомендовали себя фирмы из Германии (Medi Bayreuth GmbH&Co.KG, Ofa Bamberg GmbH, Hartmann Group), Италии (Relaxsan, Solidea, CIZETA Medicali S.p.A.), Швейцарии (Salzmann AG, Sigvaris) и другие.

в. Эластичное бинтование культи

Одно действие - неравномерно распределенное компрессионное воздействие на мягкие ткани культи. Недостатки эластичного бинтования: необходимость индивидуального подбора нужной степени сжатия культи бинтом и последующее осуществление постоянного контроля чувствительности культи. Строжайший запрет на применение методики во время сна пациента. Необходимость периодического контроля эффективности компрессии протезистом и соблюдения правил бинтования пациентом. Индивидуальное определение срока окончания бинтования. Эластичное бинтование применяется в случае невозможности использования по каким либо причинам силиконового или текстильного компрессионного чехла (финансовые причины, возможная аллергическая реакция на силикон и т.д.). Эластичный тканевой бинт продается в аптеках (в практике чаще всего используется для компрессии варикозных вен на ногах). Чтобы не ошибиться в выборе размера бинта, рекомендуется брать самый широкий и самый длинный бинт. Техника бинтования: Повязка накладывается по смешанным принципам «возвращающейся» и «колосовидной» повязки с оттяжкой мягких тканей культи в направлении вниз. Показанием к началу применения любого из трех перечисленных видов дозированной компрессии является полное заживление послеоперационного рубца и сопутствующих повреждений культи. Присутствие на культе малейших повреждений кожи, незаживших ранок – противопоказание для использования компрессии, в виду того, что сдавление культи осуществляется хоть и на физиологическом уровне, но, тем не менее, снижает приток крови к тканям, а следовательно замедляет заживление ран. В случае использования силиконового чехла возникает второй момент – обильное потоотделение культи внутри чехла будет раздражать незажившие ранки, что недопустимо. Продолжительность: ношение силиконового или текстильного компрессионного чехла осуществляется до момента постановки пациента на протез и может, при необходимости, по указанию протезиста продолжаться в ходе пользования протезом. Продолжительность применения эластичного бинтования определяется протезистом индивидуально по результатам эффективности для каждого пациента. Силиконовый, текстильный чехол или эластичное бинтование применяются ежедневно. Чехол или повязка находятся на культе весь день, снимаются на период ночного сна. Если пациент спит днем, эластичный бинт на это время снимается. Недопустимо применение эластичного бинта во время бессознательного состояния пациента (каким например является сон), во избежание перекрута бинта. С силиконовым чехлом ситуация проще – забыв снять его на ночь по каким то причинам, пациент проспит с ним без ощутимых последствий, единственно – культя не получит свою порцию ночного отдыха. Силиконовый чехол нуждается в ежедневной гигиенической обработке. После окончания использования (вероятно перед сном) его следует вымыть детским мылом или любым мылом, не содержащим раздражающих химических компонентов. Чехол сушится в течение ночи естественным образом с помощью специальной подвески (входит в комплект чехла ОТТО БОКК) вдали от отопительных приборов. Текстильный чехол и эластичный бинт подлежат обычной стирке.

Специализированная ЛФК культей

После потери сегмента конечности у человека наблюдается своеобразная реакция мышц: тонус мышц-сгибателей культи и мышц отводящих культю (ампутация бедра) начинает доминировать над тонусом мышц-разгибателей и мышц приводящих культю. Цель данной компенсаторной реакции природы – создать большую площадь опоры на сохранившийся сегмент конечности (на случай падения, опоры согнутым коленом, ползания на ягодицах). В результате, в ближайшее время после ампутации возникают так называемые сгибательные и отводящие (в случае культи бедра) установки в крупных суставах конечностей. Объективно это представлено «уведением» нижнего отдела культи бедра вперед и наружу, культи голени назад («подгибание под себя»). В случае ампутации части стопы, со временем может сформироваться своеобразная деформация в области голеностопного сустава, представленная в основном двумя компонентами: «эквинусная деформация» - носочная часть стопы стремиться вниз, пятка назад и вверх; «варусная деформация» - наружный край стопы стремиться опуститься вниз. Профилактикой возникновения подобных деформаций является специализированная ЛФК культей. Начать упражнения желательно после полного заживления рубца культи, но возможно и ранее по решению врача ЛПУ, знающего особенности заживления послеоперационного рубца и общее состояние пациента. а) В случае ампутационной культи на уровне бедра: цель ЛФК – повысить тонус мышц разгибателей бедра и группы приводящих мышц бедра (сделать сильнее, чем их антагонисты). методика: в положении сидя или стоя с опорой на спину - упражнение с полотенцем: широкое полотенце подложить под заднюю поверхность культи, концы полотенца пропустить вперед и взять их руками. Таким образом будут работать две противодействующие силы – руки за полотенце тянут культю вперед, культя же, напрягая свою заднюю группу мышц, будет тянуть полотенце назад. Со временем, задняя группа мышц бедра, набрав достаточную силу, станет успешно уводить культю назад, ликвидируя сгибательную контрактуру в тазобедренном суставе. - аналогичное по исполнению упражнение проводится для повышения тонуса внутренней группы мышц бедра: полотенце широким охватом лежит на внутренней поверхности культи бедра, концы полотенца закреплены на ручке двери (спинке кровати, стояке отопления, руках помощника и т.д.). Попытка прижать полотенце к противоположной ноге приведет к напряжению внутренней группы мышц бедра. Систематические упражнения приведут к укреплению этих мышц и сильная внутренняя группа мышц бедра со временем нивелирует чрезмерную отводящую установку культи. Вместо полотенца можно использовать любые другие приспособления с учетом того, что «полотенце» не должно превратиться в перетягивающий жгут. Чем большую поверхность культи для создания рычага захватит «полотенце», тем лучше. Упражнения по тонизированию задней и внутренней групп мышц бедра должны производиться без критической перегрузки мышечного аппарата и по общему самочувствию пациента, с нарастающей нагрузкой: Начать с 3-х минут на заднюю группу мышц и 1-ой минуты на внутреннюю по 2-3 раза в день. Затем изо дня в день увеличивать нагрузку до 10 минут на заднюю и 2-3-х минут на внутреннюю группы до 7-10 раз в день. Как Вы заметили, время нагрузки на заднюю и внутреннюю группы отличаются по продолжительности и интенсивности. Связано это с тем, что проблемной в плане протезирования становиться как правило сгибательная контрактура бедра. При построении схемы будущего протеза протезист, в зависимости от выраженности поясничного лордоза и уровня активности пациента, не зависимо от наличия или отсутствия сгибательной контрактуры, вынесет нижний отдел культеприемной гильзы на 3-7 градусов вперед. Если у пациента есть сгибательная контрактура, то к этим 3-7 градусам протезист добавит еще и величину в градусах сгибания бедра. И тогда, соответственно, ничего хорошего в плане косметичности будущего протеза ждать не придется. Чрезмерная отводящая установка бедра также играет нежелательную роль, но в гораздо меньшей степени, чем сгибательная контрактура. - помимо упражнений по профилактике контрактур тазобедренного сустава, необходимо периодически совершать маховые движения культей вперед-назад (максимально возможной амплитуды) и внутрь - наружу (амплитуда маховых движений в естественном диапазоне) с целью профилактики застойных явлений в тазобедренном суставе. б) В случае ампутационной культи на уровне голени: Сгибательная установка в коленном суставе (голень не может полностью разогнуться в колене) наблюдается гораздо реже, чем сгибательно-отводящие установки в тазобедренном суставе. Но если сгибательная установка колена возникнет и перерастет со временем в запущенную сгибательную контрактуру определенного градуса, вызовет она при протезировании проблемы следующего плана: протезист при построении схемы протеза вынужден будет увести нижнюю часть культеприемника назад на величину определяемого градуса контрактуры. Чем более градус контрактуры, тем менее функциональным окажется рычаг голени и тем более пострадает косметичность протеза. Зачастую за небольшую сгибательную установку коленного сустава ошибочно принимается нормальное анатомическое направление назад коротких и чрезмерно коротких культей голени. Но это не исключает возможности развития действительных сгибательных установок у коротких культей голени. Для профилактики сгибательной контрактуры колена, как правило, достаточно следить за возможностью полного выпрямления голени в коленном суставе и поддерживать это состояние периодическими маховыми движениями. Если же пациент отмечает тенденцию к формированию сгибательной установки в колене, следует немедленно начать упражнения по тонизированию передней группы мышц. цель ЛФК – повысить тонус мышц разгибателей голени (сделать сильнее, чем их антагонисты — сгибатели). методика: в положении сидя или лежа - упражнение с полотенцем: полотенце лежит на передней поверхности культи голени, руки пациента держат края полотенца и тянут его назад к ягодицам, стараясь согнуть колено. Голень препятствует этому напряжением своей передней группы мышц. Упражнения производятся с нарастающей изо дня в день продолжительностью и частотой: начать с 2-3-х минут 2-3 раза в день, довести до 7-10 минут 5-10 раз в день. Также важно при этом контролировать свободу полного сгибания колена. В запущенных случаях сформировавшихся контрактур коленного сустава приходится прибегать к методикам редрессации (механическая силовая разработка), которые не всегда являются успешными. в) В случае ампутационной культи на уровне стопы (резецирована часть стопы): Эквино-варусная деформация стопы возникает в виду особенностей анатомического строения стопы, потери определенных мышечно-сухожильных рычагов ее переднего отдела. Ситуацию осложняет запоздалое протезирование. Грубая деформация может возникнуть буквально за несколько месяцев после ампутации. «Эквинус» - тяге Ахиллова сухожилия более не противодействует рычаг (отсутствует передний отдел стопы с некогда прикрепленными к нему мышцами). Передний отдел культи опускается, пятка уходит назад и вверх. «Варус» стопы – снижается адекватное противодействие тонусу мышц супинаторов. Наружный край культи уходит вниз, а внутренний соответственно наверх. Чем большая часть стопы усечена, тем больше вероятность возникновения эквино-варуса. Основную проблему реабилитации пациента представляет эквинусная составляющая деформации, так как смещенный назад и вверх пяточный отдел лишает человека опорности культи. Лучшая попытка профилактики эквино-варусной деформации – как можно раньше начать ходить на вкладном башмачке или протезе по типу «свободная лодыжка», что обеспечит достаточную естественную амплитуду движений в голеностопном суставе. В зависимости от травматичности ампутации может применяться протез с частичной опорой на участки голени. В ситуации запоздалого протезирования единственное, что может сделать пациент по предотвращению возникновения эквино-варусной деформации – пытаться ходить с костылями на пятке и тонизировать переднюю и наружную группы мышц голени. К сожалению, иногда случаи гранулирующих ран пяточного отдела культи и области рубца препятствуют своевременной реабилитации. цель ЛФК – повысить тонус передней и наружной групп мышц голени методика: в положении лежа, сидя или стоя. - поднимать «виртуальный носок» стопы вверх к голове; поднимать наружный край стопы вверх. Продолжительность и частота упражнений не лимитированы. Сохраняется принцип постепенности возрастания нагрузки. Бывают случаи, когда ни использование протезно-ортопедических изделий, ни профилактические упражнения не страхуют от развития эквино-варусной деформации (настолько сильна тяга Ахиллова сухожилия). В таком случае приходиться делать достаточно своеобразный протез, цель которого разгрузить ставшей не опорной стопу, а опору распределить на вышележащие участки голени. Пациентам, выдвигающим особые требования к косметичности и функциональности протеза, может быть предложена реампутация на уровне голени с транспозицией пятки и формированием культи по Пирогову. Таким образом, борьба с природной компенсаторной реакцией организма, проявлением которой станут сгибательные установки коленного, сгибательные и отводящие установки тазобедренного суставов, является обязательной и на 100% успешной в случае своевременного протезирования и применения профилактических упражнений. Борьба с эквино-варусной деформацией стопы в ряде случаев может оказаться безуспешной, но это не означает, что проводить ее бесполезно.

Специализированные силовые упражнения для мышц спины.

Недостаточная сила мышечного корсета туловища пациента приводит к проявлениям гиперлордозирования (чрезмерный прогиб вперед) поясничного отдела позвоночника. Данное явление зачастую наблюдается у физически слабо подготовленных пациентов при односторонней ампутации бедра или вычленении в тазобедренном суставе, а особенно при двухсторонней ампутации бедер в ходе практического обучения ходьбе на протезах. цель ЛФК – повысить тонус мышц спины методика: Подтягивание на турнике; Отжимание на руках от брусьев в домашних условиях может выглядеть как отжимание на руках от спинок стульев, поставленных по бокам, с помощью сохраненной ноги (если односторонняя ампутация бедра). При двухсторонней ампутации бедер методика отжимания от брусьев приемлема для физически сильного пациента или необходима помощь стороннего лица; Отжимание на руках от пола с опорой на сохраненную ногу (если односторонняя ампутация бедра). В случае двухсторонней ампутации бедер концевой опорой «ног» могут служить культи при условии максимального смягчения давления на них (например, на кровати). Степень и продолжительность нагрузок ограничены состоянием здоровья пациента, либо противопоказаны по заключению врача ЛПУ. В ходе обучения ходьбе на протезе (протезах) бедра рекомендуется периодическое растягивание поясничного отдела позвоночника – «висеть» на турнике и шведской стенке в расслабленном состоянии по 5-10 секунд за сеанс.

1 . Наблюдение за послеоперационным швом в стационаре осуществляют врач и медсестра. В дальнейшем необходимо соблюдать все их предписания.

Особенно важным это представляется для пациентов с сахарным диабетом или сосудистыми патологиями, так как у них повышен риск развития вторичных осложнений.

После ампутации кожа культи очень чувствительна. Сначала при помощи теплых рук, а позднее — варежки из махрового полотенца, мягкой щетки или массажного мячика необходимо уменьшать повышенную поверхностную болевую чувствительность, аккуратно и правильно массируя ими культю.

Направление массажных движений двумя руками осуществляется всегда от конца культи к ее основанию, точнее, к паховой складке. Движения должны быть медленными, но ритмичными. Такой массаж нужно проводить в течение 5-8 минут по несколько раз в день. Кроме того, он поможет уменьшить постоперационный отек и наладить адекватное питание тканей культи.

Правильный массаж уменьшит боли в культе, в том числе фантомные. Пациент обычно чувствует некоторое облегчение в культе после такой процедуры. Массаж не должен быть чересчур интенсивным, потому что излишнее воздействие на ткани культи может увеличить отек и вызвать обратный полезному эффект.

Массажные процедуры не должны причинять боль или оставлять синяки!

Для ежедневного ухода за кожей культи рекомендуется мыть ее детским рН-нейтральным мылом и насухо вытирать мягким полотенцем. Гигиенические процедуры хорошо сочетать с контрастным душем для культи. Это будет способствовать нормализации чувствительности и кровообращения в тканях культи.

Необходимо регулярно осматривать кожу культи на наличие каких-либо изменений состояния кожи, и, в случае их появления, незамедлительно сообщать об этом своему лечащему врачу.

Для осмотра культи удобно, например, пользоваться небольшим ручным зеркальцем.

В большинстве случаев неосложненного постоперационного периода рана после ампутации заживает в течение трех-четырех недель, затем на месте шва образуется нежный послеоперационный рубец, который необходимо регулярно увлажнять мягким кремом или средством, рекомендованным лечащим врачом. Нужно позаботиться о том, чтобы рубец был мягким и эластичным и не спаивался с подлежащими тканями. Для этого, во время массажа культи или при нанесении крема, аккуратно и осторожно выполняют специальные массажные движения, но только спустя неделю после того, как с области рубца отпали все корочки и в окружающих тканях нет никаких признаков воспаления.

2. Массаж

Начинаем массаж с поглаживания. Сначала — это легкие поверхностные прикосновения (6-8 движений), а затем — обхватывающие глубокие поглаживания с полным контактом всей ладонью по направлению от торца культи к туловищу (6-8 движений).

Со временем можно добавить и еще один массажный прием — разминание. Это самый сложный по исполнению, но самый глубокий по проработке мышц массажный прием.

Поверхностное и глубокое поглаживание мягких тканей области рубца. К самому рубцу нужно подходить медленно и осторожно, без излишнего натягивания тканей.

Сдвигание мягких тканей области торца культи необходимо выполнять для сохранения подвижности этих тканей относительно костного компонента.

Затем выполняем спиралевидные растирания мягких тканей области рубца подушечками больших пальцев поочередно с каждой стороны от рубца.

Особое внимание необходимо уделять сгибательным и внутренним поверхностям культи и вышележащих сегментов, потому что именно там проходят основные пути лимфооттока.

3. Противоотечная терапия

Важной проблемой, которую необходимо решать своевременно, является отек, возникающий после операции как естественная реакция организма на хирургическое вмешательство. При неосложненном течении послеоперационного периода основной отек спадает через три-четыре недели.

Однако, следует помнить, что культя будет терять в объеме еще в течение года-двух.

Для уменьшения отека после операции важно применять лечение положением — несколько раз в день на 20-30 минут укладывать культю в несколько возвышенное положение, чтобы дистальный конец был выше проксимального. В этом же положении время от времени необходимо напрягать мышцы культи на 3-5 секунд через паузы — для еще большего улучшения оттока крови и лимфы.

Также для снижения отека применяется лимфодренажный массаж или его элементы. Курс процедур лимфодренажного массажа культи может продолжаться до полного исчезновения отека. Параллельно, при необходимости, могут массироваться и другие группы мышц: спины, поясницы, ягодиц, плечевого пояса.

Лечение положением необходимо сочетать с мероприятиями по профилактике и лечению контрактуры в близлежащих суставах (см. ниже).

Уменьшают отек и с помощью компрессионной терапии, которая способствует улучшению кровообращения в культе; у многих пациентов она снижает фантомную боль и, в целом, ускоряет заживление тканей. С этой целью рекомендуются: использование компрессионного трикотажа, бинтование эластичным бинтом.

Наиболее доступна процедура бинтования, поэтому рассмотрим ее детально. Сила натяжения бинта должна быть одинаковой на протяжении всей процедуры бинтования, однако,

на дистальном конце культи оборотов бинта должно быть больше. Тогда степень компрессии на торце культи будет выше, что и нужно получить.

Начинать бинтовать культю можно после разрешения на то лечащего врача. Перед бинтованием можно провести процедуру лечения положением — поместить культю в возвышенное положение на 20-30 минут.

Бинтование не должно доставлять болезненных ощущений. Если боль все же появляется, нужно снять повязку, осмотреть культю, и если все в порядке, после небольшой паузы перебинтовать заново. Если культя посинела или стала багровой, значит, предыдущее бинтование было слишком тугим, и перед повторным бинтованием нужно обязательно дождаться полного восстановления физиологического цвета кожных покровов. Таким образом, бинтование не должно вызывать ни болевых ощущений, ни значительного изменения цвета кожных покровов.

Для определения эффективности противоотечной терапии иногда рекомендуют записывать результаты измерений окружности культи, которые проводят утром и вечером в одних и тех же точках измерения в течение некоторого периода времени.

Желательно, чтобы измерения проводил один и тот же человек, чтобы изменения объемов оценивались единообразно.

4. Профилактика контрактур

Если до операции ампутации движения в тазобедренном суставе были сохранены в полном объеме, а после операции обнаруживается ограничение объема движений (без повреждения костно-суставного аппарата), то, вероятнее всего, это — мышечно-связочная контрактура. На небольших сроках формирования такая контрактура хорошо поддается коррекции, но с ней необходимо начинать бороться сразу, так как со временем она может перейти в костно-суставную, с которой консервативно самому пациенту не справиться. Чаще всего в подобных ситуациях возникают сгибательные контрактуры (т. е. состояние конечности, когда ее трудно или невозможно разогнуть) в тазобедренном и коленном суставах.

Прежде всего, необходимо обеспечение правильного положения конечности при ее иммобилизации. Культя не должна находиться в возвышенном (противоотечном) положении постоянно, ее необходимо обязательно время от времени укладывать на один уровень с корпусом, иначе при длительном неменяющемся согнутом состоянии культи ее мышцы будут укорачиваться, и подвижность культи начнет быстро снижаться. Матрас должен быть достаточно жестким, чтобы корпус не проваливался относительно культи ниже горизонтали. Пациенту рекомендуется ложиться на живот несколько раз в день на 20-40 минут, следя за правильным положением культи.

Голову при этом нужно повернуть в противоположную от культи сторону, или же строго следить за тем, чтобы корпус и таз не разворачивались в сторону культи. Растягивающее воздействие на мышцы-сгибатели бедра можно несколько усилить, подложив под дистальный конец культи небольшой валик, например, из махрового полотенца.

Таким образом, будет сохраняться амплитуда разгибания бедра, необходимая при ходьбе. После ампутации, если пациент передвигается на коляске, ему рекомендуется пользоваться креслом-коляской со специальной подножкой для культи, которая снижает риск формирования вторичных деформаций позвоночника и контрактур коленного сустава.

Вторым важным и решающим пунктом в профилактике и лечении контрактур является лечебная гимнастика. В стационаре гимнастика проходит под руководством врача или инструктора ЛФК.

ПРОФИЛАКТИКА И РАЗРАБОКА КОНТРАКТУРЫ В ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ

При ампутационной культе бедра для пользования протезом необходимо, чтобы культя хорошо отводилась назад, давая возможность заднего толчка и шага сохранившейся конечности. Если усилием мышц культя устанавливается по вертикальной линии, или «смотрит вперед» - протезирование малоуспешно. (рис. 1).

Контрактура — невозможность нормального отведения культи назад. При ампутационных дефектах на уровне голени — это невозможность полного разгибания коленного сустава. Чем короче культя бедра или голени, тем быстрее наступает контрактура и тем труднее от нее избавиться.

Профилактика контрактуры начинается в первые дни после проведения ампутации.

Для выявления контрактуры необходимо согнуть сохранившуюся конечность (при двусторонней ампутации бедер - вторую культю) и прижать ее к животу. Если культя прижимается к поверхности кушетки, то контрактура отсутствует. Но часто между направлением оси культи и поверхностью кушетки образуется угол, который определяет величину контрактуры культи бедра. (рис. 2).

Разрабатывать контрактуру культи бедра нужно лежа в положении на спине и животе, путем растяжения сухожилий грузом и активными разгибательными движениями в положении лежа на боку, или стоя на костылях. В положении на спине сохранившуюся конечность (или вторую культю) фиксировать к туловищу широким мягким поясом, а на конец культи укладывать мешок с песком весом от 5 до 8 килограммов (рис. 3).

В таком положении необходимо находиться до первых признаков утомления, онемения, «мурашек» в конечности. После чего крепления и мешок снять и в течение 20 минут заниматься общефизическими упражнениями - интенсивными разгибательными движениями культи. Затем, уже в положении на животе, под конец культи необходимо положить толстую мягкую подкладку (несколько раз свернутое одеяло), а на ягодицу на стороне ампутации тот же мешок с песком. И опять производить растяжение сухожилий сгибателей до признаков первой усталости, после чего весь цикл можно повторить, если позволяет общее самочувствие. Следует помнить, что успех разработки зависит не от веса мешка (отягощения), а от систематичности и длительности разработки (рис. 4).

ПРОФИЛАКТИКА И РАЗРАБОКА КОНТРАКТУРЫ В КОЛЕННОМ СУСТАВЕ

В норме при разогнутом коленном суставе ось голени является продолжением оси бедра.

Чем короче культя голени, тем быстрее наступает контрактура коленного сустава и тем труднее от нее избавиться.

Профилактику контрактуры коленного сустава необходимо начинать в первые дни после проведения ампутации. Для этого используется лангета по задней поверхности культи голени и коленного сустава с захватом бедра. Удержание культи при помощи лангеты при выпрямленном коленном суставе — профилактика образования контрактуры в коленном суставе.

Разрабатывать контрактуру коленного сустава нужно лежа на животе подложив под колено валик, а на культю уложив груз для растяжения сухожилий коленного сустава. Груз - отягощение в виде мешка с песком (солью) весом от 5 до 8 кг. (рис.1)

Возможно использовать для разгибания в коленном суставе систему гирь (гантелей). Рис.2

Следующая позиция - сидя на стуле, культя усеченной конечности укладывается на другой стул на валик с песком, груз весом от 5 до 8 кг укладывается на коленный сустав. (рис.3)

Разработка контрактуры осуществляется до первых признаков утомления. После чего груз снимается и в течение 20 минут нужно заниматься общефизическими упражнениями - интенсивные разгибательные движения культи в коленном суставе.

При маловыраженной контрактуре коленного сустава и при наличии протеза голени возможны варианты разработки контрактуры. Рис. 4,5,6

Стабильная контрактура коленного сустава постепенно устраняется под воздействием подвешенного груза или уложенного на коленный сустав мешка с песком (5 - 8)кг, вес которого постепенно необходимо увеличить.

5. Фантомные боли

Фантомной болью называют ощущение боли, возникающее в утраченной конечности. Лечением фантомных болей занимается врач (!). Кроме медикаментозной терапии, снижению фантомных болей способствуют: ранняя активизация пациента (сидячее и вертикальное положение), массаж и лимфодренаж культи, равномерное давление в культе, создаваемое за счет бинтования, лайнера или компрессионного трикотажа; а также физиотерапия, скорейшее начало физических упражнений, фантомно-импульсная гимнастика, зеркальная терапия, раннее протезирование и многое другое.

К усилению фантомных болей в первые месяцы после операции могут привести: нарушение кровообращения в ампутированной конечности, длительная неподвижность, инфекции, нарушения сна и пр. Причинами появления болей в более поздний период являются, в основном, небрежность при уходе за культей или неправильноеношение протеза. В редких и сложных случаях требуется блокада нервов или хирургическое вмешательство.

Иногда ампутации предшествует длительное страдание конечности с травмами и глубокими повреждениями. В этом случае, как правило, фантомные боли бывают более стойкими, труднее поддаются медикаментозной коррекции, ярче выражены и дольше доставляют пациентам дискомфорт.

Фантомно-импульсная гимнастика в этом случае тоже затруднена, потому как пациенты плохо чувствуют фантомную конечность и почти не могут ею управлять.

6. Формирование культи

В связи с тем, что культя при протезировании и дальнейшей ходьбе будет подвергаться относительно высокой непривычной нагрузке, к ней предъявляются определенные требования: она должна быть безболезненной при глубокой пальпации по всем областям, и меть слегка коническую форму, сохранную подвижность во всех имеющихся суставах и хорошее функциональное состояние мышц. Рубец на культе должен быть подвижным, не спаянным с подлежащими тканями, безболезненным, не деформированным и без признаков воспаления.

Противопоказана тренировка дистальной (нижней) части культи на упор при чрескостной ампутации, так как она наносит вред тканям вплоть до их дегенерации.

Каждый пациент должен знать, что после ампутации протезирование возможно сразу же после снятия послеоперационных швов, даже при наличии свежего и ещё неокрепшего рубца

В благополучных случаях подготовительный период перед началом протезирования (заключающийся в назначении некоторых физио- и ЛФК-процедур для снятия избыточного отёка и укрепления рубца) может быть очень коротким, а иногда и просто отсутствовать - сразу же назначается лечебно-тренировочный и лечебно-постоянный протез. Однако, в значительной части случаев из-за длительного заживления культи, из-за общего состояния здоровья или состояния сердечно-сосудистой системы, этот период увеличивается на месяц, а то и на годы. Так, перенесённый инфаркт миокарда заставляет отсрочить протезирование на 24 месяца. Пациент, как правило, проводит удлинившийся по тем или иным причинам подготовительный период самостоятельно, дома. И тут ему крайне необходимы наши советы.

Прежде всего, если врач-терапевт не находит противопоказаний, пациент должен хорошо освоить ходьбу на костылях , хотя бы по комнате, в пределах 10-20 метров. Если этот простейший навык недоступен человеку из-за отсутствия должной опороспособности сохранившейся конечности, или из-за головокружений или повторяющихся болей в сердце, то обращение к протезированию теряет смысл, необходимо через МСЭ обращаться в ФСС для снабжения такого пациента креслом-коляской.

В подготовительный период пациент должен улучшить общее состояние здоровья, повысить жизненный тонус . Для этого крайне необходимо ежедневно заниматься физическими упражнениями. Консультацию по этому вопросу Вы должны получить у врача или инструктора ЛФК, еще находясь в больнице.

Вы должны знать основные требования по подготовке культи к протезированию. И тут прежде всего необходимо познакомиться с медицинским термином контрактура культи . Дело в том, что при наличии ампутационной культи бедра, необходимо чтобы культя хорошо отходила назад, давая возможность заднего толчка и шага для того, чтобы хорошо пользоваться протезом. Если усилием мышц культя только устанавливается по вертикальной линии, или же - «смотрит вперёд», то протезирование будет либо малоуспешным, либо вообще невозможным.

Невозможность нормального отведения культи назад и называется контрактурой. При ампутационных дефектах на уровне голени контрактурой называют невозможность полного разгибания коленного сустава. Чем короче культя бедра или голени, тем быстрее наступает контрактура и тем труднее от неё избавиться. Профилактика контрактуры начинается сразу после проведения ампутации, на операционном столе. В положении возможного разгибания сустава в большинстве случаев должна быть налажена гипсовая лонгетка, которая удлиняется в период снятия швов, когда больному рекомендуют начинать активные разгибательные движения культи .

При достаточной длине культи бедра или голени опасность возникновении контрактуры невелика. Вам достаточно делать усилия разгибания в коленном или тазобедренном суставе по 10-15 минут несколько раз в день для её предотвращения. Если контрактура всё-таки образовалась, потребуются более серьезные усилия.

Как определить наличие контрактуры? При культе голени это очевидно - нет полного разгибания коленного сустава. При культе бедра определение контрактуры несколько сложнее. Если инвалид просто лежит на жесткой поверхности кушетки, то в этом положении наличие контрактуры выявляется в редких и чрезвычайно запущенных случаях.

Чаще всего для выявления контрактуры необходимо согнуть сохранившуюся конечность (при двусторонней ампутации бёдер - вторую культю) и как бы прижать её к животу. Если при этом культя прижимается к поверхности кушетки, то контрактура отсутствует. Но часто между направлением оси культи и поверхностью кушетки образуется угол, который и определяет величину контрактуры культи бедра. Значение угла более 15° является противопоказанием для начала протезирования .

Разрабатывают контрактуру культи бедра лёжа в положении на спине и животе путём растяжения сухожилий грузом и активными разгибательными движениями в положении лежа сбоку или стоя на костылях. В положении на спине сохранившуюся конечность (или вторую культю) фиксируют к туловищу широким мягким поясом, а на конец культи укладывают мешок с песком весом от одного до трёх килограмм.

В таком положении находятся до первых признаков утомления, онемения, «мурашек» в конечности. После чего крепления и мешок с песком снимают и в течение 10-15-30 минут занимаются сначала общефизическими упражнениями, а затем интенсивными разгибательными движениями культи. Затем, уже в положении лёжа на животе, под конец культи подкладывают толстую мягкую подкладку (свёрнутое в несколько раз одеяло), а на ягодицу на стороне ампутации - тот же мешок с песком. Затем снова производится растяжение сухожилий сгибателей до признаков первой усталости, после чего весь цикл можно повторить, если это позволяет общее самочувствие. Следует помнить, что успех разработки зависит не от веса мешка, а от систематичности и длительности разработки .

Культю голени обычно разрабатывают в положении сидя, для чего также используют мешок с песком. В промежутках между циклами разработки контрактуры необходимо 1-2 раза провести массаж культи, что улучшает условия питания мягких тканей культи и способствует скорейшему рассасыванию имеющегося отёка. Простейшим навыкам самомассажа Вас также должны обучить врачи или инструктор ЛФК больницы, где была произведена ампутация. Часть времени следует уделить воспитанию частичной опороспособности конца культи . Для этого достаточно иметь небольшой отрезок фанеры с толстой ватно-мардевой или поролоновой прокладкой. Осторожно прижимая руками это приспособление к концу культи, Вы создаёте кратковременный момент опоры. В первые дни концевая опора культи на мягкую подушку весьма незначительна, но со временем она становится совершенно безболезненной и весьма существенной. Эту опороспособность конца культи Вы должны будете обязательно использовать и при ношении будущего протеза. Кроме того, в течение дня необходимо заниматься так называемой фантомно-импульсивной гимнастикой , а именно производить простые сгибательно-разгибательные движения отсутствующим суставом. Это нужно делать 2-3 раза в день по 10-15 минут. Дело в том, что после усечения голеностопного сустава на культе бедра остаются мышцы, которые сгибали и разгибали колено.

Если пациент прочно забывает движения утраченными суставами, то эти мышцы очень быстро худеют, атрофируются, запустевают мелкие и средние сосуды, вследствие чего нарушается питание конца культи, что в свою очередь является причиной различных заболеваний культи. Кроме того, культя, лишённая «мышечного корсета», меньше пригодна для пользования протезом. Вот почему мы рекомендуем не просто периодические занятия сгибательно-разгибательными движениями стопы (при культе голени) или работой коленного сустава (при культе бедра), но настаиваем на выработке устойчивой привычки заниматься этими никому не видимыми движениями каждую свободную минуту. В последующем, при получении протеза заставляйте себя как бы делать необходимые сокращения мускулатуры в полном соответствии с фазами движения протезов. Этим навыкам Вам необходимо научиться в стационаре протезно-ортопедического предприятия при получении протеза. Став привычкой, фантомно-импульсивные движения сформируют мышечную культю, что станет залогом её длительного здоровья и успешного протезирования.

Перед сном следует периодически делать для культи ванночки из отвара коры дуба (продаётся в аптеках), либо слабого раствора марганцовки, либо протирать её 96° спиртовым раствором с последующим лёгким самомассажем. Такие процедуры снижают потливость культи, увеличивают её сопротивляемость потёртостям в протезе .

Если Вы внимательно прочтёте эту памятку и последуете всем нашим советам, то Ваше протезирование будет полным и успешным!

Введение

Ампутация конечности - отсечение, хирургическое удаление больной конечности или ее части с целью спасения жизни человека. Место, в котором ампутируется конечность, называется уровнем ампутации.

Современные медицинские технологии и специалисты в области ортопедии, протезирования, психологии, реабилитации сделают все, чтобы помочь как можно быстрее адаптироваться к своему новому состоянию и начать двигаться после ампутации конечности.

Этапы реабилитации

Подготовка культи к протезированию

Человеку, перенесшему ампутацию конечности, в течение первого года после нее, предстоит пройти несколько этапов реабилитации. Необходимо учитывать, что каждый человек проходит через эти этапы в своем собственном темпе, на скорость которого влияет множество факторов, таких как: возраст, состояние здоровья, создание полноценной культи путем правильного выбора уровня и способа ампутации, а также оптимальная подготовка к протезированию. Кто-то может пройти этапы реабилитации ускоренными темпами, у кого-то этот период окажется более длительным. В нашем Центре для каждого пациента разрабатывается индивидуальный план реабилитации, чтобы вести его на этом пути. Важно, что инвалид остается активным его участником на протяжении всего восстановительного процесса. Во время периода реабилитации пациент должен соблюдать рекомендации по уходу за послеоперационным швом, формированию культи, поддержанию подвижности суставов и укреплению сохранившейся мускулатуры.

1. Уход за послеоперационным швом и кожей в послеоперационный период

Наблюдение за послеоперационным швом осуществляет врач и медсестра. Вам необходимо соблюдать все их предписания. В особенности это относится к пациентам с сахарным диабетом и сосудистой патологией, так как у них повышен риск развития инфекции.

После ампутации кожа культи очень чувствительная. При помощи мягкой щетки или массажного мячика можно уменьшить чувствительность, слегка массируя ими культю. Эффективно так же растирать культю жестким полотенцем или мочалкой из махровой ткани. Массажные движения всегда проводите от конца культи к ее основанию. Массажировать культю рекомендуется несколько раз в день.

Для ежедневного ухода за кожей культи необходимо соблюдать гигиену - рекомендуется контрастный душ культи, мыть ее можно детским мылом и насухо вытереть мягким полотенцем. Ежедневно осматривайте кожу культи на наличие каких-либо изменений состояния кожи и, в случае их появления, незамедлительно сообщайте лечащему врачу или технику-протезисту. Для осмотра культи удобно пользоваться небольшим ручным зеркальцем.

В большинстве случаев рана после ампутации заживает в течение трех-четырех недель, затем образуется послеоперационный рубец, который необходимо регулярно увлажнять. Ежедневно смазывайте его кремом без запаха.

Пациентам с диабетом или нарушением кровообращения требуется более длительное лечение, и у них повышен риск развития инфекции в операционной ране. Для данной группы пациентов, склонных в дальнейшем к развитию кожных осложнений, целесообразно использование специальных медикаментозных средств для ухода за культей.