Fosfații (substanțe care au atomi de fosfor în structură) îndeplinesc funcții importante în procesele metabolice celulare:

• Ele sunt, alături de calciu, componenta principală a structurii osoase a scheletului;
• Ele fac parte din acizii nucleici - materialul de construcție pentru ARN și ADN.

Majoritatea fosfaților care intră în organism se află în compoziția țesutului osos (aproximativ 90%), dar atomii de fosfați sunt prezenți în mod constant în plasma sanguină, de unde organismul își reface rezervele. În plus, o parte zilnică a fosfatului părăsește țesutul osos ca urmare a proceselor de resorbție și intră în el ca urmare a proceselor de reabsorbție în timpul remodelării osoase. Când procesele de remodelare a țesutului osos sunt perturbate, prezența cantitativă a fosfaților în țesutul osos scade, ceea ce duce la osteomalacie și apoi la osteoporoză.

O creștere a concentrației de fosfați în organism (în special, în plasma sanguină) duce la o serie de boli, iar incapacitatea de a regla procesul de metabolizare a fosfaților poate provoca depunerea de fosfați de calciu în afara oaselor, ceea ce va duce la calcificarea arterială, dezvoltarea accelerată a aterosclerozei, perturbarea articulațiilor, deficiența vizuală și chiar la moarte.

O creștere semnificativă a concentrației de fosfați în sânge (mai mult de 1,5 mmol / litru) la o rată de 1-1,5 mmol / litru duce la dezvoltarea sindromului de hiperfosfatemie. Hiperfosfatemia periculos prin faptul că poate fi asimptomatic până la un anumit punct, dar modificările din organism se fac deja simțite prin diferite simptome ale bolilor care sunt rezultatul unui exces de fosfați în organism.

Principalul simptome de hiperfosfatemie, sugestive pentru dezvoltarea sa poate fi:

• crampe musculare
• amorțeală a țesuturilor
• dureri osoase
• erupții cutanate
• hiperreflexie.

De obicei, hiperfosfatemia este detectată printr-un test de sânge biochimic.

Deoarece una dintre cauzele hiperfosfatemiei este insuficiența renală, detectarea acesteia la examinare sugerează și dezvoltarea hiperfosfatemiei.

Cel mai frecvent cauzele hiperfosfatemiei:

• Supradozaj de fosfat pe fondul insuficienței renale;
• Încălcarea mecanismului de excreție a fosfaților din organism (asociată cu excreția afectată a fosfaților de către tubii renali);
• Disfuncția hormonului paratiroidian - principalul regulator al metabolismului fosforului și calciului în organism (excreția fosforului în urină este perturbată);
• Tulburări endocrine care sporesc absorbția fosfaților în intestin;
• Terapia cu biofosfonați;
• hipoparatiroidism;
• hipomagnezemie;
• rabdomioliză (miopatie extremă, caracterizată prin distrugerea țesutului muscular);
• Acidoza acuta;
• Terapie antineoplazică;
• Defalcarea tumorii;
• Hiperlipidemie;
• Intoxicare cu fosfor - laxative alcaline.

Tratamentul hiperfosfatemiei se bazează pe identificarea tulburărilor care provoacă dezvoltarea acesteia și tratamentul acelor boli care au devenit cauzele hiperfosfatemiei. În plus, este monitorizat consumul de medicamente și alimente care conțin fosfați și este monitorizat aportul de medicamente care conțin vitamina D și calciu. Tratamentul se efectuează strict sub supravegherea unui medic, deoarece vitamina D poate provoca o reacție de absorbție inversă în tubii renali ai fosfaților.

Terapia medicamentosă se bazează pe administrarea de medicamente care leagă ionii de fosfor, inclusiv acei fosfați care intră în organism cu alimente. Acestea includ preparate de calciu (săruri de calciu), clorhidrat de sevelamer și carbonat de sevelamer, hidroxid de aluminiu (eficient, dar luat cu precauție din cauza toxicității aluminiului), carbonat de lantan.

O dietă pentru hiperfosfatemie exclude anumite alimente care cresc nivelul de fosfat din sânge: produse lactate, nuci, carne și alte produse proteice.

Hiperfosfatemia- o creștere a concentrației de fosfați din sânge peste 4,5 mg%.

Cod pentru clasificarea internațională a bolilor ICD-10:

• E83. 3 - Tulburări ale metabolismului fosforului

Hiperfosfatemia: cauze

Etiologie

Insuficiență renală Hiperfosfatemia nu se manifestă clinic până când RFG scade la 25% din normal. Nivelurile serice de fosfat în insuficiența renală nu depășesc de obicei 10 mg% (valorile mai mari sugerează un factor etiologic suplimentar). Sindroame de liză celulară. Necroza acută a mușchilor scheletici. Defalcarea musculară acută de orice etiologie este însoțită de eliberarea de fosfat celular și hiperfosfatemie. Greu hiperfosfatemie(> 25 mg%) se dezvoltă cu IRA concomitentă. Sindromul dezintegrarii tumorii.În tratamentul bolilor maligne cu o sensibilitate ridicată la chimioterapie sau radioterapie, este posibilă moartea rapidă a celulelor, ceea ce duce la o eliberare masivă de fosfat și alte substanțe intracelulare în lichidul extracelular. Este posibilă dezvoltarea hipocalcemiei severe, colapsului și insuficienței renale din cauza depunerii de calciu, urati și fosfați în rinichi. Administrarea de fosfat (IV, oral sau rectal) poate duce la hiperfosfatemie severă și imprevizibilă. Hipoparatiroidismul. Calcificarea tumorii este o patologie rară caracterizată prin hiperfosfatemie, calcificarea țesuturilor moi și normocalcemie și este asociată în principal cu o creștere specifică a reabsorbției renale a fosfatului. Calcificarea tumorii poate fi ereditară (* 211900, r). Motive mixte. Hormonul de creștere în exces, hipertiroidismul și anemia secerată sunt asociate cu hiperfosfatemia din cauza reabsorbției renale excesive a fosfatului.

Hiperfosfatemia: semne, simptome

Tabloul clinic

În hiperfosfatemia severă, hipocalcemie, hipotensiune arterială și insuficiență renală. Cazurile ușoare, observate de obicei în insuficiența renală cronică, pot fi asociate cu hiperparatiroidism secundar.

Hiperfosfatemia: diagnostic

Diagnosticare

Hiperfosfatemia in absenta insuficientei renale se datoreaza fie lizei celulare, fie calcifierii tumorii.

Hiperfosfatemia: Metode de tratament

Tratament

În hiperfosfatemia acută, poate fi nevoie de terapie imediată, de exemplu, hemodializă urgentă pentru sindromul de dezintegrare a tumorii. Cu tratamentul pe termen lung al afecțiunilor hiperfosfatemice (de exemplu, cu insuficiență renală cronică) - limitarea aportului de fosfați cu alimente, luarea de preparate de calciu (0,5-1,5 g Ca 3 r / zi la mese) și (în cazuri severe) fosfat- compuși de legare (geluri cu hidroxid de aluminiu, carbonat de aluminiu).

ICD-10. E83. 3 Tulburare a metabolismului fosforului

Apendice. Hipofosfatazia(fosfoetanolaminurie) - conținut patologic scăzut de ALP în sângele circulant (< 38 МЕ/л). Различают 3 наследуемых формы: две детские (#241500, #241510, обе r) и взрослая (#146300, Â); при всех формах обнаружены мутации гена неспецифической ЩФ ALPL (171760, КФ 3. 1. 3. 1, 1p36. 1- p34).

Diagnosticare

lag in dezvoltarea fizică, craniostenoză, microcefalie, modificări slăbite ale oaselor, convulsii, hipercalcemie, fosfoetanolaminemie și fosfoetanolaminurie, în plasmă și urină, conținutul de pirofosfat anorganic este crescut.

Tratament

calcitonina, GC. ICD-10. E83. 3 Tulburări ale metabolismului fosforului.
Etichete:

Te-a ajutat acest articol? Da - 0 Nu - 0 Dacă articolul conține o eroare Faceți clic aici 137 Evaluare:

Faceți clic aici pentru a adăuga un comentariu la: Hiperfosfatemia(Boli, descriere, simptome, retete populare si tratament)

Hiperfosfatemia este o concentrație de fosfat seric de peste 4,5 mg/dL (mai mult de 1,46 mmol/L). Cauzele includ insuficienta renala cronica, hipoparatiroidismul, acidoza metabolica sau respiratorie. Simptome clinice hiperfosfatemia poate fi asociată cu hipocalcemie concomitentă și poate include tetanie. Diagnosticul se bazează pe nivelurile serice de fosfat. Tratamentul constă în limitarea aportului de fosfat și administrarea de antiacide care leagă fosfatul, care includ carbonat de calciu.

Cod ICD-10

E83 Tulburări ale metabolismului mineral

Cauzele hiperfosfatemiei

Hiperfosfatemia rezultă de obicei din scăderea excreției renale de PO2. Insuficiența renală progresivă (GFR mai mică de 20 ml/min) reduce excreția într-o măsură suficientă pentru a crește nivelurile plasmatice de PO2. Excreția renală afectată de fosfat în absența insuficienței renale se observă și în pseudohipoparatiroidism și hipoparatiroidism. Hiperfosfatemia se dezvoltă și cu ingestia excesivă de PO2 și utilizarea excesivă a clismelor care conțin PO2.

Hiperfosfatemia se dezvoltă uneori ca urmare a unei eliberări masive de ioni de PO2 în spațiul extracelular, care depășește capacitățile de excreție ale rinichilor. Acest mecanism se dezvoltă cel mai adesea în cetoacidoza diabetică (în ciuda scăderii generale a conținutului de PO2 din organism), leziuni, rabdomioliză netraumatică, precum și în infecții sistemice și sindrom de dezintegrare tumorală. Hiperfosfatemia joacă, de asemenea, un rol major în dezvoltarea hiperparatiroidismului secundar și a osteodistrofiei renale la pacienții dializați. Hiperfosfatemia poate fi falsă cu hiperproteinemie (mielom multiplu sau macroglobulinemie Waldenstrom), hiperlipidemie, hemoliză, hiperbilirubinemie.

Simptomele hiperfosfatemiei

La majoritatea pacienților, hiperfosfatemia este asimptomatică, dar în cazul hipocalcemiei concomitente pot fi observate simptome ale acesteia din urmă, inclusiv tetanie. Calcificarea țesuturilor moi este de obicei observată la pacienții cu boli cronice insuficiență renală.

Diagnosticul hiperfosfatemiei constă în determinarea nivelului de PO2 mai mare de 4,5 mg/dL (> 1,46 mmol/L). Dacă etiologia afecțiunii nu este evidentă (de exemplu, rabdomioliză, sindrom de dezintegrare tumorală, insuficiență renală, abuz de laxative care conțin PO2), sunt necesare cercetări suplimentare pentru a exclude hipoparatiroidismul sau pseudohipoparatiroidismul, care se caracterizează prin rezistența organului țintă la PTH. De asemenea, este necesar să se excludă determinarea incorectă a nivelului de PO2 prin măsurarea nivelului de proteine ​​​​serice, lipide și bilirubină.

Tratamentul hiperfosfatemiei

Principalul tratament al hiperfosfatemiei la pacienții cu insuficiență renală este reducerea aportului de PO2. În același timp, se recomandă evitarea alimentelor care conțin o cantitate mare de PO2 și este, de asemenea, necesar să luați lianți de fosfat cu alimente. Datorită probabilității de a dezvolta osteomalacie asociată cu acumularea de aluminiu, la pacienții cu boală renală în stadiu terminal, se recomandă să se ia ca antiacide carbonat de calciu și acetat de calciu. Recent, probabilitatea de calcificare vasculară din cauza formării excesive de produse de legare a Ca și PO2 a fost identificată la pacienții care au o afecțiune cum ar fi hiperfosfatemia și care fac dializă și iau medicamente care leagă Ca. Din acest motiv, pacienții dializați sunt sfătuiți să ia rășină care leagă PO2, sevelamer, în doză de 800-2400 mg de 3 ori pe zi, în timpul meselor.

Este important de știut!

Fosforul din organism este conținut în compuși anorganici (fosfați de calciu, magneziu, potasiu și sodiu) și organici (carbohidrați, lipide, acizi nucleici etc.). Fosforul este esențial pentru formarea oaselor și metabolismul energetic celular. Aproximativ 85% din tot fosforul din organism se găsește în oase, majoritatea restul se află în interiorul celulelor, iar doar 1% se află în lichidul extracelular.

autor: Ph.D. Roman-A. Leonard, medic veterinar practicant, șef al Centrului de Nefrologie și Urologie Veterinară, Președinte al Asociației Științifice și Practice a Nefrologilor și Urologilor Veterinari din Rusia (NAVNU)

Dispoziții de bază

1. Hiperfosfatemia este una dintre cele mai semnificative complicații ale bolii cronice de rinichi (IRC).
2. Tulburările în excreția fosforului încep să apară la pacienții cu BRC în stadiile preclinice incipiente ale continuumului renal, ceea ce duce inițial la hiperfosfatemie compensată. Apoi, odată cu agravarea inevitabilă a disfuncției renale, acest proces devine decompensat.
3. Menținerea pe termen lung de către rinichi a nivelului de fosfor din organism în limite normale (hiperfosfatemie compensată) este posibilă datorită creșterii producției și îmbunătățirii interacțiunilor cu receptorii unor astfel de hormoni fosfaturici precum factorul de creștere a fibroblastelor-23 (FGF-23). , tirocalcitonina (calcitonina) și hormonul paratiroidian (PTH).
4. Hiperfosfatemia cronică împreună cu hipocalcemia și deficiența formelor active de vitamina D (calcitriol) duce la dezvoltarea hiperparatiroidismului secundar și terțiar la pacienții cu CKD, în urma căruia supraproducția de PTH devine incontrolabilă.
5. FGF-23, și în special PTH, sunt semnificativi și, în unele cazuri, factorii conducători ai intoxicației uremice la animalele cu BRC și se corelează direct cu severitatea manifestărilor clinice și mortalitatea din această patologie.
6. Chiar și o încetare completă a aportului de fosfor în organism în stadiul clinic al CKD nu este capabilă să afecteze în mod semnificativ severitatea hiperparatiroidismului secundar / terțiar. Prin urmare, controlul asupra echilibrului de fosfor din organism ar trebui început în stadiile preclinice incipiente ale CKD. În acest scop, se folosesc următoarele tactici terapeutice: reducerea aportului de fosfor din alimente (diete speciale „renale” și lianți de fosfați) și creșterea eliminării acestuia de către rinichi (terapie nefroprotectoare, utilizarea unor diuretice de ansă).
7. Pentru a controla severitatea hiperparatiroidismului și consecințele sale la câini și pisici, este posibil să se utilizeze un antagonist PTH - calcitonina și medicamente antiparatiroidiene.

Introducere

Stadiul clinic al CKD se caracterizează printr-o acumulare constant progresivă în organismul pacientului a unui număr semnificativ de diverse toxine uremice, afectând mai mult sau mai puțin negativ anumite organe și funcții. Eliminarea unora dintre aceste substanțe este posibilă numai în compoziția urinei (de exemplu, fosfor), sau rinichii și, de exemplu, tractul gastrointestinal, participă la aceasta. Deci, până la 75% din creatinina și ureea (numite astăzi așa-numitele toxine uremice solubile în apă) din CKD pot părăsi fluxul sanguin, difuzându-se în lumenul intestinal. Acest lucru, printre altele, reduce semnificativ valoarea determinării acestor substanțe în ser și urină (atât în ​​valori absolute, cât și ca una dintre variabilele din indicii calculați), cel puțin ca markeri ai severității insuficienței renale.

Astăzi, oamenii de știință și nefrologii practicieni caută altele noi, precum și studiază cu atenție toxinele uremice puțin studiate până acum. De asemenea, continuă studiile active ale diferitelor mecanisme ale efectului patologic asupra organismului a unor substanțe și compuși toxici descoperiți anterior, a căror acumulare are loc în corpul pacienților, atât în ​​stadiile clinice, cât și, cel mai important, preclinice ale CKD.

Mecanismele de dezvoltare și posibilitatea de corectare la pacienții cu BRC a sindromului osos mineral (MCS) (CKD-MCS) și fenomenele indisolubil legate de hiperfosfatemia compensată și decompensată și hiperparatiroidismul secundar/terțiar prezintă un interes deosebit.

Trebuie remarcat faptul că majoritatea toxinelor uremice au un efect cardio- și vasculotoxic direct și, prin urmare, diagnosticul și tratamentul bolilor cardiovasculare, în special la o astfel de specie de animale susceptibile la boli de rinichi precum pisicile, nu trebuie efectuate complet izolat de nefropatii, la acestea conducând de obicei.

Mecanisme de dezvoltare CKD-ISS

O scădere constantă a ratei de filtrare glomerulară (RFG) și pierderea parțială sau completă de către rinichi a unui număr semnificativ de funcții îndeplinite de aceștia (inclusiv participarea la excreția și metabolismul majorității medicamentelor) în timpul progresiei CKD duce inevitabil la dezvoltarea. a unei complicații atât de severe și multifactoriale la pacient precum ISS. Această complicație a CKD se caracterizează prin manifestarea următoarelor modificări patologice sau combinația lor:

O creștere progresivă a nivelului de fosfor seric și un dezechilibru în distribuția acestuia în țesutul osos;

O scădere a nivelului de ser (în primul rând ionizat) și, dimpotrivă, o creștere a calciului intracelular, precum și o încălcare a proceselor metabolice în os, ceea ce duce la o scădere a rezistenței osoase și la calcificare (cristale de calciu și calciu). fosfați) ale țesuturilor moi (deseori întâlnite la persoanele cu CKD) ISS, prevalența la animale necesită studii suplimentare);

Prin oprimarea în mai multe moduri a producerii formelor active de vitamina D 3 (1,25 (OH) 2 D 3, D-hormon, calcitriol);

O creștere semnificativă a nivelului (întâi controlat de compensatorie, apoi patologică disproporționat de ridicat) a unor astfel de regulatori principali ai metabolismului calciu-fosfor, cum ar fi factorul de creștere a fibroblastelor-23 (FGF-23, fosfotonină) și hormonul paratiroidian (PTH), precum și ca o reacție perversă a țesutului osos la acțiunea lor;

O creștere a nivelului de calcitonină antagonist funcțional al PTH, produs de celulele parafoliculare (celulele C) ale glandei tiroide, care inhibă osteoliza osteocitară cauzată de PTH și hormonul D și are un calciumuric (unul dintre motivele dezvoltării). şi menţinerea hipocalcemiei în CKD-ISS) şi acţiune fosfaturică.

Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că factorii etiologici care conduc la dezvoltarea ISS și severitatea consecințelor acestei patologii pot diferi semnificativ la diferiți pacienți, chiar și cu aproximativ același nivel de scădere a RFG.

Autorul articolului sugerează începerea monitorizării nivelurilor serice de calciu, fosfor, fosfatază alcalină și, dacă este posibil, PTH și calcitriol, începând cueu, non-azotemic, stadiul CKD conform clasificariiIRIS ( http://www.iris-kidney.com) ... Frecvența examinărilor este determinată individual pentru fiecare pacient.

Cele mai semnificative consecințe ale ISS pentru medicina veterinară sunt dezvoltarea hiperfosfatemiei (compensate și decompensate) și, drept consecință directă, creșterea nivelului și modificarea activității calitative și cantitative a PTH. Și toți vectorii patogenezei CKD-ISS sunt direcționați în direcția supraproducției de PTH, care astăzi este numită toxină uremică universală.

Astfel, într-un studiu la care au participat 80 de pisici din 1992 până în 1995, s-a constatat că 84% dintre pacienții cu BRC suferă de hiperparatiroidism (Barber PJ, Elliott J., 1998).

Producția excesivă de PTH, la rândul său, este legată indisolubil de un proces ireversibil precum transformarea secundară și apoi terțiară (monoclonal-nodular) a glandei paratiroide.

Mai mult, trebuie subliniat faptul că hiperfosfatemia este doar indicatorul final al unui dezechilibru în echilibrul fosforului și a tulburărilor mineralo-oase în organismul pacienților cu KhBP-MKS ... În primul rând, apare hiperplazia glandei paratiroide, o creștere a producției de hormoni fosfaturici și o scădere a sensibilității aparatului tubular renal la acțiunea fosfaturică a PTH și abia apoi se dezvoltă hiperfosfatemia și hipocalcemia decompensate și înregistrarea fosforului și pozitiv. metabolismul negativ al calciului devine o sarcină posibilă din punct de vedere tehnic.

Astăzi, există suficiente dovezi că nivelul de PTH nu crește izolat, ci se corelează direct cu severitatea hiperfosfatemiei și hipocalcemiei și a creșterii producției de PTH șiFGF-23 în special, iar dezvoltarea ISS în ansamblu este un motiv semnificativ pentru agravarea progresivă a severității CKD și este indisolubil legată de dezvoltarea simptomelor severe în stadiul clinic al continuumului renal și de reducerea speranța de viață a pacienților.

Rolul biologic al fosforului și consecințele unei încălcări a metabolismului său

În diferite țesuturi ale corpului, fosforul este prezent în compoziția acizilor piro- și ortofosforici și a metaboliților acestora, cei mai importanți compuși organici ai acidului fosforic: nucleotide, fosfolipide, vitamine, un număr mare de coenzime și enzime etc. Compușii fosforului sunt implicați activ într-o varietate de procese fiziologice din organism, inclusiv cum ar fi reglarea enzimelor și a interacțiunilor cu receptorii substanțelor biologic active (BAS), conservarea și traducerea informațiilor genetice, transferul energiei metocondriale, precum și întreținerea vieții. sistem nervos, metabolismul mineral și osos și echilibrul acido-bazic.

Homeostazia fosforului (precum și al doilea element al acestei perechi - calciul) este susținută în principal de acțiunea unor hormoni precum calcitriol (hormon D), calcitonina (un antagonist funcțional al hormonului paratiroidian), FGF-23 și PTH.

O scădere a masei elementelor formate funcționale ale rinichilor, deteriorarea aparatului glomerular și tubular al nefronilor încă funcționali și, în consecință, o scădere a RFG (și, prin urmare, o scădere a nivelului de ultrafiltrare) duce inevitabil la o întârzierea fosforului, deoarece excreția acestuia din organism este posibilă numai în urină. Mai mult, procesele care duc în cele din urmă la acumularea de fosfor încep să se activeze chiar și în stadiile preclinice incipiente ale CKD, care sunt de obicei caracterizate doar de modificări ale analizelor de urină (de exemplu, proteinurie, agranulociturie, hipostenurie).

Țesutul osos este primul care răspunde la o creștere recurentă a nivelului de fosfor seric: osteocitele și osteoclastele încep să producă FGF-23, care își realizează efectele fosfaturice datorită interacțiunii cu proteina transmembranară Klotho, care acționează ca un coreceptor. Aproape simultan cu aceasta, atât sub influența unei încălcări a echilibrului calciu-fosfor, cât și direct de către FGF-23 în sine, începe să aibă loc o creștere a producției de PTH (deși, în unele cazuri, FGF-23, dimpotrivă, inhibă formarea PTH, iar motivele fie pentru acțiunea stimulativă, fie pentru acțiunea inhibitorie a FGF-23 23 asupra sintezei PTH nu sunt încă pe deplin înțelese).

De asemenea, un rol important în supraproducția de PTH este jucat de o scădere a eficacității interacțiunilor calciului și calcitriolului cu receptorii lor localizați pe membranele celulelor principale ale glandei paratiroide (formate în principal ca urmare a proceselor de hipercelularitate și hiperplazie).

Exprimarea secreției și interacțiunile crescute ale FGF-23 și PTH cu receptorii lor localizați în părțile proximale ale aparatului tubular renal duce la o scădere semnificativă a reabsorbției tubulare a fosforului și o creștere semnificativă a excreției sale în urină (și reabsorbția calciului, dimpotrivă, crește). Mai mult, producția activă de hormoni fosfaturici și inhibarea sintezei calcitriolului (stimulând absorbția nu numai a calciului, ci și a fosforului în intestin) duce la faptul că nivelul fosfatemiei poate chiar să scadă.

Suprimarea formării calcitriolului are loc în mai multe moduri. FGF-23, în primul rând, inhibă procesele de 1α-hidroxilare a formelor inactive de vitamina D 2 în hormon D în celulele epiteliale ale tubilor proximali (este apoi reabsorbit din urina primară în sânge) și, în al doilea rând, dimpotrivă , stimulează activitatea 24-hidroxilazei, crescând clearance-ul metabolic al calcitriolului. Acest lucru duce la scăderea absorbției intestinale (intestinale) atât a fosforului, cât și a calciului. Atât deficiența formelor active de vitamina D 3, cât și hipocalcemia care se dezvoltă pe acest fond (în primul rând deficitul de calciu ionizat) sunt cei mai puternici stimuli pentru hiperproducția de PTH (o cantitate crescută de PTH în serul sanguin pe fondul unei scăderi). nivelul calciului ionizat este cel mai precis marker de laborator al hiperparatiroidismului renal secundar/terțiar).

De asemenea, s-a constatat că o creștere a fosforului seric în sine, indiferent de alți factori, stimulează hiperplazia glandei paratiroide și, în consecință, producerea de PTH, a cărui supraproducție cronică devine în cele din urmă un proces prost controlat. În mare măsură, acest lucru este facilitat și de faptul că, odată cu uremia pe celulele glandei paratiroide, cantitatea și „calitatea” receptorilor sensibili la calciu și la calcitriol- (sau vitamina D-) sunt semnificativ reduse, efectul asupra care inhibă activ producerea de PTH. Mai mult, s-a constatat că, cu cât glanda paratiroidă este mai hiperplazică în CKD-ISS, cu atât devine mai puțin sensibilă la efectele supresoare ale calciului ionizat și formele active de vitamina D. produc continuu exces de PTH. Aceste circumstanțe sunt unul dintre motivele pentru care administrarea exogenă a preparatelor de calciu și calcitriol la pacienții cu CKD-ISS în unele cazuri nu este capabilă să reducă severitatea intoxicației uremice.

O altă circumstanță semnificativă care duce la proliferarea necontrolată a glandelor paratiroide este acumularea în organism a metaboliților toxici caracteristici stadiului clinic al CKD-ISS, printre care ureea și creatinina mereu memorabile joacă un rol departe de a fi principal.

Astfel, intervalul continuumului renal, când nivelul fosforului rămâne în mod formal în intervalul normal, dar pentru a menține status quo-ul necesită o creștere din ce în ce mai mare a producției de hormoni fosfaturici (sunt și toxine uremice), se caracterizează prin compensare. hiperfosfaturie. Această afecțiune poate dura destul de mult timp (de fapt, ca și stadiul preclinic al CKD în sine), până la o scădere a RFG al pacientului cu mai mult de 75% din normă. Cu toate acestea, apoi progresia hiperfosfatemiei, în primul rând, capătă un caracter asemănător avalanșei și, în al doilea rând, devine un proces prost controlat și chiar niveluri prohibitive de producție de PTH și FGF-23 nu mai sunt capabile să inhibe acest proces. Situația poate fi agravată de faptul că în acest stadiu, hiperfosfaturia poate fi asociată nu numai cu absorbția intestinală a fosforului, ci și cu resorbția osoasă a acestuia.

Din acest motiv și, de asemenea, pentru că atât PTH, cât și FGF-23 sunt toxine uremice complet independente (inclusiv cardiotoxine), controlul asupra aportului de fosfor în organism ar trebui început la pacienții cu CKD-ISS cât mai devreme posibil, cu mult înainte de apariție. a semnelor clinice de insuficienta renala. În stadiul clinic al CKD, capacitatea de a controla hiperfosfatemia decompensată și consecințele acesteia devin sarcini din ce în ce mai complexe și mai costisitoare.

PTH ca toxină uremică universală

PTH este secretat de celulele principale ale glandei paratiroide. Funcția sa biologică principală este, în mod normal, de a menține un echilibru fiziologic între calciu și fosfor, care se realizează prin creșterea calciului seric (prin extragerea acestuia din depozitele osoase și creșterea reabsorbției în tubuli) și scăderea nivelului de fosfor (prin stimularea excreției urinare) . Regulatorii secreției de PTH sunt în primul rând calciul ionizat, precum și fosforul, magneziul și calcitriolul. În plus, acidoza (inclusiv renală) este un stimul puternic pentru supraproducția de PTH. Antagonistul funcțional al PTH este calcitonina.

Dar astăzi, receptorii pentru PTH se găsesc nu numai pe celulele țesutului osos (sunt clasificați ca primul tip, iar expunerea la acestea a unei cantități în exces a unui hormon complementar provoacă dezvoltarea MCS în CKD), ci și în multe altele. tesuturi si organe. Prin mecanisme dependente de calciu (și receptorii de calciu sunt prezenți pe majoritatea celulelor corpului), PTH perturbă activitatea multor sisteme și organe și provoacă disfuncții multiple de organe și polisistemice caracteristice stadiului clinic al CKD (Tabelul 1). Mai mult, unul dintre primele efecte negative ale supraproducției de PTH este o creștere a fluxului de calciu ionizat în celule (inclusiv cardiomiocite).

Mai mult, intoxicația uremică asociată cu hipersecreția cronică de PTH începe adesea să se manifeste cu mult înainte ca pacientul să dezvolte hiperazotemie. Acesta este, de asemenea, motivul pentru care diagnosticarea nefropatiilor doar pe baza creșterii nivelului de creatinine și uree poate duce la diagnostice incorecte, iar pacienții cu CKD sau CKD-MCS nu vor primi tratamentul nefroprotector necesar.

Nefrologia fundamentală și clinică clasifică astăzi supraproducția de PTH drept factor universal de intoxicație uremică, iar acest hormon în sine (când cantitatea lui depășește semnificativ norma fiziologică) este numit de un număr de autori „toxină uremică universală”.

Rezultă de aici că supraproducția de PTH în CKD-ISS devine cauza unei avalanșe de efecte sistemice, ducând la insuficiență multiplă de organe la pacient. Deși, cu CKD în organism, desigur, există o situație în care tulburările de homeostazie sunt de natură gravă și multifactorială, iar responsabilitatea dezvoltării unui simptom sau sindrom revine în diferite grade pe două sau mai multe toxine uremice.

Severitatea proteinuriei, incl. iar în stadiul preclinic al CKD, se corelează direct cu severitatea hiperfosfatemiei (compensată sau decompensată) și, prin urmare, cu nivelurile de toxine uremice atât de semnificative precumFGF-23 și PTH. Proteinuria este, de asemenea, unul dintre motivele pentru clearance-ul metabolic crescut al formelor active ale vitaminei.D.

Prin urmare, chiar și proteinuria izolată este un argument puternic pentru recomandarea unui pacient a terapiei nefroprotectoare, inclusiv a măsurilor care vizează controlul aportului de fosfor în organism (dietoterapia „renală”, lianți de fosfați) și accelerarea excreției acestuia în urină.

Tabel 1. Modificări patologice cauzate de hiperparatiroidismul secundar/terțiar la câini și pisici cuKhBP-MKS

Organe și sisteme	Manifestari clinice
Piele și lână	Deteriorarea calității pielii și a lânii Căderea intensă a părului (așa-numita „vărsare pe tot parcursul anului”) Dermatite cronice (inclusiv cele cauzate de flora saprofită a pielii) Alopecie
Sistemul cardiovascular	Hipertensiunea arterială sistemică și itraglomerulară Pericardita uremică Hidropericard Insuficiență cardiacă cronică
Patologii oftalmice	Glaucom Modificări patologice ale fundului de ochi (detașare și hemoragii la nivelul retinei, micronecroză retiniană, modificări ale modelului vascular etc.)
Tulburări endocrine și metabolice	Creșterea rezistenței la insulină și a nivelurilor de glucozemie (inclusiv datorită creșterii gluconeogenezei în ficat) Rata crescută de lipoliză în adipocite (una dintre cauzele pierderii în greutate sau cașexiei în CKD-ICS) Calcificarea patologică a țesuturilor și organelor (inclusiv rinichi și miocard)
Tulburări hematologice	Anemia (deseori asociată cu deficit de eritropoietină) Pancitopenie
Tulburări neurologice	Neuropatii centrale si periferice Suferință cronică, sindrom astenico-nevrotic, psihoză (inclusiv agresivitate crescută) Anorexie (inclusiv datorită efectului PTH asupra receptorilor săi de tip II din sistemul nervos central) Pareza și paralizia membrelor posterioare (inclusiv în combinație cu tromboza arterelor iliace) Tulburări cognitive și stres cronic (inclusiv cele asociate cu sindromul durerii cronice în CKD-ICS) Vărsături, căderi de origine centrală
Tract gastrointestinal	Gastroenterită uremică și vărsături și senzație de vomă asociate
SIstemul musculoscheletal	Osteopatii renale (osteoporoză, boală osoasă adinamică, osteită fibroasă, osteomalacie) Dureri osoase Fracturi patologice Miopatii aseptice Calcificarea țesuturilor moi

Diagnosticul hiperparatiroidismului secundar/terțiar

Determinarea nivelului de PTH la câini și pisici este o sarcină dificilă din cauza costului ridicat și a disponibilității scăzute a sistemelor de diagnosticare specifice speciei.

Imagistica glandelor paratiroide, cel putin in practica terapeutica generala si mai ales la pisici, prezinta si dificultati semnificative. Prin urmare, diagnosticul de hiperparatiroidism secundar/terțiar trebuie efectuat, în majoritatea cazurilor bazându-se pe semne indirecte.

Hiperfosfatemia, în special în combinație cu hipocalcemia și orice alți markeri și/sau factori ai patogenezei CKD, este un motiv bun pentru un diagnostic clinic de hiperparatiroidism secundar.

O creștere constantă progresivă a nivelului de fosfatază alcalină (această enzimă, care este conținută în proporții aproximativ egale în ficat și țesutul osos, participă activ la osteoliza osteocitară) servește, de asemenea, ca un criteriu extrem de sigur că CKD a pacientului este deja însoțită. prin MCS în general și hiperparatiroidismul secundar în special. De asemenea, o modificare a nivelului de fosfatază alcalină poate fi utilizată pentru a evalua eficacitatea tratamentului, deoarece cantitatea acestei enzime se corelează într-o anumită măsură cu severitatea tulburărilor metabolice în țesutul osos și cu activitatea PTH. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că creșterea nivelului fosfatazei alcaline în CKD-ISS este izolată de alți parametri „hepatici” (bilirubină, ALT, AST etc.).

Prevalența pe scară largă a IRC, în special în rândul pisicilor, și dificultățile în diagnosticul de laborator al hiperparatiroidismului secundar fac urgentă dezvoltarea și introducerea în practica veterinară pe scară largă a metodelor disponibile pentru determinarea nivelului de PTH la animalele domestice mici.

Tabelul 2. Caracteristici comparative ale lianților de fosfat

Principii active și denumirile comerciale ale preparatelor care le conțin	Demnitate	Defecte
Fosfat de aluminiu (Almagel, Phosphalugel etc.)	1. Controlul eficient al fosforului seric.	1.Toxic. Când este utilizat la animale, se dezvoltă otrăvirea cu aluminiu (absorbția sa este îmbunătățită semnificativ cu utilizarea simultană a preparatelor cu vitamina D), una dintre manifestările căreia este osteomalacia (înmuierea) oaselor (datorită înlocuirii calciului cu aluminiu în celulele osoase) şi apariţia unor zone în schelet cu predominanţă a osteoblastelor necalcificate. Intoxicația cu aluminiu duce, de asemenea, la encefalopatie, neuropatie și anemie. 2. Incompatibil chimic cu preparatele de potasiu. Dacă este necesar, preparatele cu potasiu pot fi administrate numai parenteral. 3. Valoarea diagnostică a determinării nivelului de PTH cu utilizarea prelungită a sărurilor de aluminiu scade, deoarece în acest caz eliberarea acestui hormon este o reacție compensatorie (aluminiul inhibă semnificativ procesele metabolice în țesutul osos).
Sevelamer (Renagel)		1. Scump. 2. Este incomod de dat animalelor (capsule foarte mari sau tablete masticabile). 3. Riscul de a dezvolta acidoză (când se utilizează clorhidrat de sevelamer).
(Fosrenol)
Carbonat de calciu și chitosan (medicament veterinar Renal Candioli)	1. Eficient și ușor de utilizat cu alimente la câini și pisici. 2. Sunt o sursa suplimentara de calciu si au un anumit efect antiparatiroidian.	1. Pe lângă fosfor, fierul este și bine legat, reducându-i semnificativ absorbția. Este necesară administrarea parenterală a preparatelor cu fier. 2. Dacă este utilizat incorect, riscul de a dezvolta hipercalcemie este posibil (este necesară monitorizarea regulată a calciului seric).

Tabelul 3. Gradele hiperfosfatemiei la câini și pisici (de laIRIS) și opțiunile pentru terapia acestuia propuse de autor

Gradul de hiperfosfatemie	Nivelul de fosfor în sânge	Opțiuni de tratament
Hiperfosfatemia compensată (numai nivelurile de PTH sunt crescute șiFGF-23)
	0,8-1,35 mmol/L (caini) 0,9-1,4 mmol/L (pisici)	Utilizare furaj alimentar cu un conținut redus de fosfor și medicamente care leagă fosforul în intestin, sau adăugarea la dieta obișnuită (hrănirea „de pe masă”) medicamente care leagă fosforul în intestin în cantități crescute.
Hiperfosfatemie necompensată (niveluri crescute de fosfor,FGF-23 și PTG)
	> 1,45 mmol/L	Controlul eficient al consecințelor hiperfosfatemiei (hiperplazie secundară și terțiară (nodulară) și, în consecință, supraproducția necontrolată de PTH) este posibil numai prin utilizarea combinată a dietelor cu conținut scăzut de fosfor, lianți de fosfat, preparate cu calcitonină ( Miacalcic, Calcitrină), care este un antagonist funcțional al PTH, precum și medicamente antiparatiroidiene, cum ar fi: - Zemplar(ae paricalcitol, subgrupa farmaceutică: activator al receptorilor vitaminei D) și - Mimpara(a.i. cinacalcet, subgrup farmaceutic: calcimimetice sau activatori ai receptorilor sensibili la calciu ai glandei paratiroide).
	> 1,61 mmol/L
	> 1,93 mmol/L

Tratament ISS pentru CKD

Stadiul clinic al CKD impune restricții semnificative asupra opțiunilor de tratament pentru ISS (în primul rând hiperparatiroidism secundar / terțiar), fără îndoială reduce (sau chiar anulează) eficacitatea terapiei și, de asemenea, crește considerabil costul și timpul petrecut pentru implementarea sa din partea proprietarii. Prin urmare, ca și în cazul numărului covârșitor de nefropatii, este necesar să se înceapă prevenirea și tratamentul MCS în CKD în stadiile preclinice cât mai timpurii ale continuumului renal.

Controlul aportului de fosfor în organism este de o importanță capitală, deoarece acumularea acestui element în corpul pacientului este cel mai adesea mecanismul principal pentru dezvoltarea și agravarea severității MCS în special și CKD în general.

În stadiul clinic al CKD-ISS, lupta împotriva hiperfosfatemiei este, de asemenea, o măsură necesară, dar semnificația sa este în mare măsură nivelată, deoarece chiar și o încetare completă a aportului de fosfor în organism în acest caz va avea un efect redus asupra severității secundare. / hiperparatiroidismul tertiar si deci la nivelul organismului pacientului.o astfel de toxina uremica universala precum PTH.

Corectarea hipocalcemiei și a deficienței formelor active de vitamina D 3, deși pare a fi o sarcină importantă, trebuie efectuată cu precauție extremă, deoarece, în primul rând, severitatea ambelor afecțiuni la diferiți pacienți poate fi foarte diferită și, în al doilea rând, hipercalcemie si hipervitaminoza D 3 - sunt afectiuni care uneori pot prezenta un pericol si mai mare pentru sanatatea pacientului decat lipsa de calciu si calcitriol.

Pentru a combate consecințele hiperparatiroidismului secundar / terțiar în stadiul clinic al CKD-ISS la câini și pisici, este posibil să se utilizeze (inclusiv combinați) activatori selectivi ai receptorilor de vitamina D și calcimimetice.

Reducerea aportului de fosfor în organism se poate realiza prin utilizarea combinată a următoarelor tactici: limitarea aportului cu alimente, reducerea absorbției în intestin și creșterea eliminării prin urină.

Autorul articolului sugerează menținerea nivelului de fosfor la pacienți prin toate metodele terapeutice posibile în stadiul preclinic al CKD sub 0,8 mmol/L pentru câini și sub 0,9 mmol/L pentru pisici. Și în stadiul clinic al continuumului renal, nivelul de fosfor, dacă este posibil, nu trebuie să depășească 1,35 mmol / L pentru câini și 1,40 mmol / L pentru pisici. O excepție în ambele cazuri pot fi animalele care nu au împlinit vârsta de un an.

Trebuie remarcat imediat faptul că, deoarece principala sursă de fosfor este proteinele, atunci, mai ales pentru un astfel de prădător obligatoriu ca pisica, încercările de a limita consumul său cu alimente sunt foarte limitate în toate etapele continuumului renal. O scădere a aportului de proteine ​​până la niveluri nefroprotectoare este plină de o deficiență de substanțe plastice și energetice pentru această specie animală și alte tulburări metabolice severe, precum și lipidoză hepatică.

Cu toate acestea, utilizarea dietelor „renale” ar trebui recomandată pacienților, în primul rând, în cele mai timpurii etape posibile ale cursului CKD (chiar izolat, dar proteinuria persistentă este un motiv bun pentru aceasta, deoarece se corelează cu o modificare a metabolismului). profil al fosforului) și, în al doilea rând, pentru cea mai lungă perioadă posibilă (ideal pentru viață), deoarece CKD este astăzi o boală incurabilă, unul dintre rezultatele semnificative și inevitabile ale cărei ISS este.

Menținerea concentrației optime de fosfor seric cu ajutorul terapiei dietetice (ca parte a unui set de măsuri care vizează acest lucru) în stadiul preclinic al CKD-ISS nu numai că are o valoare terapeutică mai mare decât în ​​stadiul clinic, ci și care este important, este o sarcină fezabilă. Acest lucru se datorează în primul rând faptului că apetitul animalelor, de regulă, este păstrat pe deplin și, de obicei, este destul de ușor să se obțină conformitatea cu proprietarii în această chestiune.

În stadiul clinic, eficacitatea terapiei dietetice nu este doar redusă semnificativ, dar capacitățile sale sunt în mare măsură limitate, inclusiv pentru că numărul covârșitor de pacienți nu au apetit din mai multe motive obiective (inclusiv din cauza hiperparatiroidismului), semnificativ redus sau pervertit. . Prin urmare, proprietarii își formează adesea rapid o opinie negativă despre alimentele recomandate de medic. Ulterior, ținând cont de refuzul categoric al animalului de companie de a consuma alimente scumpe sau de vărsăturile cauzate de utilizarea acesteia (deși, desigur, nu este un produs de înaltă calitate care este de vină pentru acest lucru, ci, de exemplu, gastrita uremică), proprietarii sunt foarte reticenți în a dobândi diete similare pentru alții.animalele lor bolnave (și două sau mai multe pisici într-un singur proprietar sunt, în majoritatea covârșitoare a cazurilor, doi sau mai mulți pacienți cu grade diferite de CKD). Mai mult, această stare de fapt persistă de obicei chiar și în ciuda terapiei corecte pentru CKD.

O altă măsură necesară care poate limita semnificativ aportul de fosfor în corpul animalelor cu CKD-ISS, normalizează metabolismul calciu-fosfor și osos și, de asemenea, poate reduce nivelul de activitate al glandelor paratiroide (inclusiv la nivel post-transcripțional) și FGF-23 este utilizarea lianților de fosfat (tabelul 2). Lianții de fosfat care conțin calciu (de exemplu, Renal Kandioli) sunt, de asemenea, capabili să corecteze nivelul de calciu, inclusiv atunci când se utilizează calcimimetice (medicamentele din acest grup au un efect hipocalcemic) și, în plus, suprimă secreția de PTH, acționând asupra sensibilității la calciu. receptorii de pe celulele paratiroidiene.

Necesitatea începerii terapiei cu liant de fosfat apare deja în stadiul preclinic al CKD, dar intensitatea acesteia este evaluată individual pentru fiecare pacient (stadiul clinic al CKD este o condiție absolută pentru prescrierea de doze mari de medicamente din acest grup). Modificările patologice persistente sau, cu atât mai mult, în evoluție constantă în analiza urinei, de exemplu, reprezintă un motiv bun pentru începerea tratamentului chiar dacă valorile serice ale pacientului ale fosforului, calciului, ureei și creatininei sunt în limite normale, iar manifestările clinice sunt slabe. exprimat.

Combinația dintre diete cu conținut scăzut de fosfor și lianți de fosfat este de obicei o condiție prealabilă pentru menținerea fosfatemiei la sau sub limitele normale. Doar o astfel de tactică poate întârzia semnificativ timpul de dezvoltare la un pacient cu hiperparatiroidism sever și stadiul clinic al CKD-ISS. Valorile țintă ale hiperfosfatemiei conform clasificării IRIS și opțiunile de corectare a acestora propuse de autor sunt prezentate în Tabelul 3.

Utilizarea formelor active de vitamina D 3 (calcitriol sau analogul său sintetic alfacalcidol) pentru tratamentul MCS la câini și pisici, atât în ​​stadiile preclinice, cât și în cele clinice ale BRC, este limitată în primul rând de mari dificultăți în evaluarea nevoii individuale pentru acest lucru. hormon foarte activ pentru fiecare pacient specific și indice terapeutic foarte îngust al medicamentelor care îl conțin.

Pe de o parte, hormonul D este necesar pentru un număr mare de procese fiziologice importante, inclusiv nefroprotecția și suprimarea glandei paratiroide hiperactive și a RAAS. Dar, pe de altă parte, chiar și o ușoară și tranzitorie hipervitaminoză D 3 duce la o creștere a absorbției calciului și fosforului din intestin și, de asemenea, poate și mai semnificativ, la resorbția acestor elemente din țesutul osos. În cele din urmă, acest lucru nu numai că poate agrava severitatea hiperfosfatemiei, ci poate provoca și hipercalcemie severă (aceasta din urmă condiție este o contraindicație categorică pentru utilizarea medicamentelor care conțin forme active de vitamina D 3).

În plus, autorii unui studiu la câini cu BRC indusă au descoperit că calcitriolul nu era capabil să suprime permanent supraproducția de PTH și că marja dintre doza de supresie și doza care provoacă hipercalcemie era foarte mică (confirmând ideea că medicamentele au forme active). de vitamina D 3 indice terapeutic îngust). Studiul a concluzionat că riscul potențial al utilizării calcitriolului la câini și pisici cu CKD depășește orice beneficiu potențial.

Prin urmare, utilizarea formelor active de vitamina D 3 pentru a reduce rata de progresie a CKD poate fi recomandată, și apoi cu rezerve, numai în stadiile preclinice ale acestei patologii și sub monitorizarea constantă a nivelului de fosfor și calciu din sânge. ser.

Datorită efectului foarte multidirecțional (atât pozitiv, cât și negativ) asupra diferitelor țesuturi ale corpului, calcitriolul și alfacalcidolul sunt astăzi clasificate ca forme neselective ale hormonului D.

Medicamente antiparatiroidiene

Una dintre tacticile terapeutice importante în tratamentul ISS este suprimarea hiperfuncției glandei paratiroide. Pentru aceasta, este posibil să se utilizeze medicamente antiparatiroidiene, cum ar fi inhibitori selectivi ai receptorului D și calcimimetice.

Cele mai multe dintre dezavantajele formelor nediscriminate ale hormonului D sunt lipsite de activatori selectivi ai receptorilor de vitamina D prezenți pe membranele celulelor principale ale glandelor paratiroide. Până în prezent, singurul reprezentant disponibil al acestui grup de medicamente este paricalcitolul (Zemplar). Acest medicament are o activitate antiparatiroidiană selectivă pronunțată (reduce semnificativ producția de PTH în CKD-MNS), dar practic nu are niciun efect asupra absorbției calciului și fosforului din intestin și asupra resorbției acestor elemente din țesutul osos. Hipercalcemia cu utilizarea paricalcitolului se dezvoltă mult mai puțin frecvent decât cu introducerea calcitriolului sau alfacalcidolului (deși necesită și o reducere a dozei de medicament de la anularea inițială sau completă).

Un alt medicament antiparatiroidian disponibil pentru utilizare este cinacalcet (Mimpara). Acest medicament afectează un alt mecanism patogenetic, mai semnificativ, dependent de calciu, al dezvoltării hiperparatiroidismului. Acest lucru se întâmplă printr-o modulare alosterică pozitivă apărută sub influența acestui medicament, receptorii de calciu, localizați și pe suprafața celulelor glandei paratiroide. Ca urmare, sensibilitatea acestor receptori la calciul plasmatic crește de multe ori, calitativ și cantitativ, iar producția de PTH și FGF-23 scade progresiv, iar procesele metabolice din țesutul osos sunt normalizate. De asemenea, sub influența cinacalcetului, nivelul de fosfatemie și calciu scade. Acest lucru facilitează foarte mult selecția dozei de lianți de fosfat care conțin calciu pentru pacienți (subgrupul cel mai frecvent utilizat de medicamente din această clasă în medicina veterinară astăzi), deoarece, printre altele, reduce probabilitatea dezvoltării hipercalcemiei severe și a țesuturilor moi. calcificare la ele. Acest lucru face posibilă, de asemenea, utilizarea combinată a cinacalcetului cu forme neselective de hormon D și, dacă este necesar, paricalcitol.

Vorbind în general despre acest grup de medicamente, putem concluziona că utilizarea paricalcitolului este rațională, în primul rând, în stadiile preclinice ale CKD cu niveluri normale (sau sub valoarea țintă) de fosfor și calciu la pacienți. Iar indicația pentru numirea cinacalcetului este stadiul clinic al continuumului renal, însoțit de un MCS pronunțat. În aceeași etapă a CKD, se poate recomanda utilizarea combinată a acestor două medicamente antiparatiroidiene, care au un efect complementar. Atunci când sunt utilizate împreună, doza fiecărui medicament poate fi redusă la jumătate față de monoterapia, ceea ce potențial, pe lângă creșterea eficacității, reduce probabilitatea de a dezvolta complicații semnificative în timpul tratamentului.

Poate că singura limitare semnificativă pentru utilizarea atât a paricalcitolului, cât și a cinocalcetului la pisici și câini cu CKD-MCS este costul lor ridicat.

La tratarea cu medicamente antiparatiroidiene, ca și în alte cazuri de tratare a BRC în orice stadiu, este necesar să se monitorizeze în mod regulat valorile serice ale fosforului, calciului, magneziului, creatininei și fosfatazei alcaline la pacienți, precum și modificările testelor de urină.

Dozele de medicamente antiparatiroidiene propuse de autor pentru utilizare la câini și pisici sunt prezentate în Tabelul 4.

Utilizarea în monoterapie pentru CKD-ISS a oricăror medicamente care conțin calciu (în special injecții) pentru normalizarea structurii țesutului osos (cu excepția lianților de fosfat care conțin calciu, al căror scop principal este diferit) cu ISS este irațională, deoarece nivel inalt PTH nu va permite nici măcar o cantitate în exces de calciu să se acumuleze în țesutul osos, iar riscul de a dezvolta hipercalcemie severă și calcificare a țesuturilor moi va fi crescut de mai multe ori.

În acele cazuri în care în CKD-ISS, pe lângă hiperfosfatemie, pacientul dezvoltă hipercalcemie persistentă, apoi pentru a o controla, precum și pentru a restabili nivelul normal de calcificare osoasă și pentru a reduce riscul de calcificare extraosă, autorul sugerează utilizarea bifosfonaților, de exemplu, acid alendronic sau pamidronic.

Deoarece volumul de fosfor excretat de rinichi depinde direct de nivelul de ultrafiltrare (volumul de urină primară) și de reabsorbție în tubuli, utilizarea terapiei nefroprotectoare și perfuzie, precum și a diureticelor (în primul rând torasemid), selectate individual pentru fiecare pacient. , poate ajuta semnificativ la controlul dezvoltării și reducerea severității hiperfosfatemiei.

Important, atât paricalcitolul cât și cinacalcetul au un indice terapeutic larg, deoarece moleculele care nu au interacționat cu receptorii complementari au un profil metabolic neutru. Și utilizarea lor în monoterapie sau, de preferință, în combinație, poate duce la controlul eficient al producției de PTH și chiar la o anumită reducere a hiperplaziei paratiroidiene.

Tabelul 4. Medicamente antiparatiroidiene și dozele acestora pentru CKD-ISS la câini și pisici

Un drog	Mecanism de acțiune	Stadiul continuumului renal			Note (editare)
			Câini	Pisicile
Paricalcitol (Zemplar, capsule 4 mcg; 2 mcg; 1 mcg; soluție pentru administrare intravenoasă 5 mcg/ml 2 ml; 5 mcg/ml 1 ml)	Scăderea nivelului de PTH prin blocarea receptorilor de vitamina D de pe celulele paratiroidiene	Preclinic și clinic	Capsule: oral 1-4 mcg per animal o dată pe zi, sau o dată la două zile, sau două zile mai târziu în a treia. Soluție: 0,05-5,0 ml per animal o dată pe zi, sau o dată la două zile, sau două zile mai târziu în a treia.	Capsule: oral 1 mcg per animal o dată pe zi, sau o dată la două zile, sau două zile mai târziu în a treia. Soluție: 0,05-0,2 ml per animal o dată pe zi, sau o dată la două zile, sau două zile mai târziu în a treia.	Injecțiile IV ale medicamentului sunt dureroase.
Cinacalcet (Mimpara, comprimate 30, 60 și 90 mg)	Scăderea nivelurilor de PTH prin blocarea receptorilor sensibili la Ca de pe celulele paratiroidiene	Clinic	7,5-90 mg per animal o dată pe zi.	3,75-7,5 mg (comprimatele pot fi dizolvate în soluție de NaCl 0,9%) per animal	Este posibilă utilizarea combinată cu paricalcitol. Este necesară monitorizarea regulată (cel puțin o dată pe săptămână) a nivelurilor de calciu (ideal ionizat) și fosfor. Durata consumului de droguri este determinată individual.
Calcitonină (Miacalcic, soluție injectabilă 100 UI/ml)	Antagonism cu PTH	Preclinic și clinic	0,1-1 ml s/c de 1-2 ori pe zi. Pentru rase mici La câini, injectarea este posibilă intranazală ca la pisici.	0,1-0,2 ml s/c de 1-2 ori pe zi sau intranazal 1 to. În căile nazale de 1-2 ori pe zi.	La fel ca pentru cinacalcet. Este indicat în special animalelor la care CKD-ISS este însoțită de hipercalcemie.

Concluzie

Înțelegerea modernă a etiopatogeniei CKD necesită o revizuire fundamentală a metodelor de diagnostic, prevenire și tratament al acestei boli, care este larg răspândită în rândul câinilor și pisicilor. În primul rând, este necesar să se abandoneze modelul pur azotemic în diagnosticul CKD.

De asemenea, având în vedere că toate eforturile medicilor de astăzi pot fi în mare măsură reduse dacă nu este posibilă păstrarea calității vieții pacientului și a posibilității unei comunicări depline cu proprietarii, este necesar să se depună toate eforturile pentru a întârzia dezvoltarea clinică. stadiul CKD în general și o complicație atât de semnificativă a acesteia.cum ar fi ISS în special. Există deja anumite oportunități pentru aceasta. În timp util, în mod ideal în stadiile preclinice incipiente ale continuumului renal, utilizarea terapiei nefroprotectoare adecvate pentru a controla hiperfosfatemia, precum și a lianților de fosfați și diete speciale, iar pentru controlul hiperparatiroidismului secundar/terțiar, medicamentele antiparatiroidiene pot facilita foarte mult această sarcină medicilor.

Cu toate acestea, ținând cont de caracteristicile individuale ale cursului CKD în toate etapele sale, este necesar să se introducă în practica terapeutică largă metode noi, extrem de fiabile și informative pentru diagnosticarea CKD-MCS și să se clarifice pe cele existente și să se dezvolte noi metode de combate această patologie, care printre pisici, în special, a dobândit în ultimul timp amploarea unei epidemii neinfecțioase.

Literatură

1. Barber PJ, Elliott J. Insuficiență renală cronică felină: homeostazia calciului în 80 de cazuri diagnosticate între 1992 și 1995. J Small Anim Pract. 1998 martie, 39 (3): 108-16.
2. Block G. A., Zeig S., Sugihara J. et al. Terapia combinată cu cinacalcet și doze mici de steroli de vitamina D la pacienții cu hiperparatiroidism secundar moderat până la sever. Nefrol. Apelează. Transplant. 2008; 23: 2311-2318.
3. Cholstl JV., Steinberg SF., Tropper PJ. et al. Influența hipermagnezemiei asupra calciului seric și hormonului paratiroidian la subiecții umani. N Engl J Med 1984.
4. Combe CvAparicioM. Restricția de fosfor și proteine ​​și funcția paratiroidă în insuficiența renală cronică. Kidney Int 1994; 46: 1381-1386.
5. Coyne D., Martin K., Qiu P., Acharya M., Batlle D., Rosansky S., Abboud H., Fadem S., Levine L., Smolenski O., Kaplan M., Williams L., Sprague S. Capsula Paricalcitol (Zemplar) controlează hiperparatiroidismul secundar (SHPT) la pacienții cu boală renală cronică în stadiile 3 și 4 // J Am Soc Nephrol. 2004, 15: 733 A.
6. Demay MB., Kiernan MS., DeLuca HE., Kronenberg HM. Secvențe din gena hormonului paratiroidian uman care leagă receptorul 1,25-dihidroxivitamina D3 și mediază reprimarea transcripțională ca răspuns la 1,25-dihidroxivitamina D3. Proc Natl Acad Sci USA 1992; 89: 8097-8101.
7. Fishbane S., Shapiro W.B., Corry D.B. et al. Cinacalcet HCl și vitamina D în doză mică concomitentă îmbunătățesc tratamentul hiperparatiroidismului secundar la pacienții dializați în comparație cu vitamina D în monoterapie: rezultatele studiului ACHIEVE. Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2008; 3: 1718-1725.
8. Goodman WG. Evoluții recente în managementul hiperparatiroidismului secundar. Kidney Int 2001; 59: 1187-1201.
9. Jourde-Chiche N, Dou L, Cerini C, Dignat-George F, Vanholder R, Brunet P. Proteinbound toxins — update 2009. // Semin Dial. 2009. Vol. 22, nr 4. P. 334-339.
10. Ghid de practică clinică KDIGO pentru diagnosticul, evaluarea, prevenirea și tratamentul bolii cronice de rinichi - tulburări minerale și osoase (CKD-MBD) // Kidney Int. 2009; 76 (suppl. 113): S1-S130.
11. Komaba H., Goto S., Fukagawa M. Critical issues of PTH assays in CKD // Bone. 2009; 44: 666-670.
12. Kovesdy C.P., Kalantar-Zadeh K. Activarea receptorului de vitamina D și supraviețuirea în boala cronică de rinichi. Kidney Int 2008; 73: 1355-1363.
13. Levin A., Bakris G., Molitch M. și colab.. Prevalența anormale a vitaminei D serice. PTH, calciu și fosfor la pacienții cu boală renală cronică: rezultatele studiului de evaluare a bolii renale precoce // Kidney Int. 2007; 71: 31-38.
14. Lopex-Hilker S, Dusso AS., Rapp NS. et al. Restricția fosforului inversează hiperparatiroidismul secundar independent de modificările Ca 2+ și calcitriol. Am J Physiol 1990; 259: 432-437.
15. Miyamoto Y, Watanabe H, Otagiri M, Maruyama T. O nouă perspectivă asupra proprietăților redox ale sulfatului de indoxil solut uremic ca pro- și anti-oxidant. // Apher Dial. 2011. Vol. 15, nr 2.P. 129-131.
16. Miyazaki T, Ise M, Hirata M, Endo K, Ito Y, Seo H, Niwa T. Sulfatul de indoxil stimulează sinteza renală a factorului de creștere transformator-beta 1 și progresia insuficienței renale. // Kidney Int Suppl. 1997. Vol. 63. P. 211-214.
17. Niwa T, Ise M. Indoxil sulfat, o toxină uremică circulantă, stimulează progresia sclerozei glomerulare. // J Lab Clin Med. 1994. Vol. 124, nr 1. P. 96-104.
18. Noordzij M., Korevaar J.C., Boeschoten E.W., Dekker F.W., Bos W.J., Krediet R.T. Inițiativa de calitate a rezultatelor bolilor renale (K / DOQI) Ghid pentru metabolizarea osoasă și bolile în CKD: asociere cu mortalitatea la pacienții dializați. Am J Kidney Dis (2005) 46: 925-932.
19. Slatopolsky E. Rolul fosforului în patogeneza hiperparatiroidismului secundar // Am J Kidney Dis. 2001; 37: 54-57.
20. Slatopolsky E., Finch J, Denda M. et al. Restricția de fosfor previne creșterea glandei paratiroide: fosforul ridicat stimulează direct secreția de PTH în ww. J Clin Invest 1996; 97: 2534-2540.
21. Slatopolsky E., Brown A., Dusso A. Patogeneza hiperparatiroidismului secundar // Kidney Int. 2005; Vol. 56, Suplimentul 73: S14-S19.
22. Wang R., Karpinski E., Pang PK. Hormonul paratiroidian inhibă selectiv canalele de calciu de tip L din celulele musculare netede vasculare ale șobolanului. J Physiol 1991; 441: 325-346.
23. Vechinnikova O. N. Hiperparatiroidismul în boala cronică de rinichi. „Farmacoterapie eficientă. Urologie și nefrologie” Număr special (44), 2013.
24. Volgina G.V., Perepechenykh Yu.V. Tratamentul hiperparatiroidismului secundar la pacienții cu insuficiență renală cronică (Orientări practice). „Nefrologie și dializă”, Vol.2, Nr. 4, 2000.
25. Volgina G.V. Hiperparatiroidismul secundar în insuficiența renală cronică. Tratamentul cu metaboliți activi ai vitaminei D. „Nefrologie și dializă”, T. 6, 2004, nr. 2.
26. Dobronravov V.A. O privire modernă asupra fiziopatologiei hiperparatiroidismului secundar: rolul factorului de creștere a fibroblastelor 23 și Klotho. „Nefrologie”, 2011, volumul 15, nr.4, p. 11-20.
27. Ermolenko V. M., Volgina G. V., Dobronravov V. A. et al. Recomandări naționale privind tulburările minerale și osoase în boala cronică de rinichi. Societatea Rusă de Dializă. „Nefrologie și dializă” T. 13, nr. 1
28. Kirk Robert. W., Cursul modern al lui Bonagura J. D. Kirk în medicină veterinară. Acvariu, 2014.
29. Milovanova L.Yu., Kozlovskaya LV, Milovanov Yu.S. și colab.. Mecanisme de afectare a homeostaziei fosfor-calciu în dezvoltarea complicațiilor cardiovasculare la pacienții cu boală cronică de rinichi. Rolul factorului de creștere a fibroblastelor-23 (FGF-23) și Ter. arc. 2010; 6: 66-72.
30. Milovanova L.Yu., Milovanov Yu.S., Dobrosmyslov I.A. Hiperparatiroidismul secundar la pacienții cu boală cronică de rinichi. Rolul factorului de creștere a fibroblastelor-23 (FGF-23) și Klotho. „Nefrologie clinică” Nr. 1, 2013
31. Plotnikova A.A., Milovanova L.Yu., Milovanov Yu.S. Paricalcitol - Noi Oportunități pentru Optimizarea Strategiei Nefroprotectoare și Tratamentul Hiperparatiroidismului Secundar. „Nefrologie clinică” nr. 4, 2012.
32. Rozhinskaya L. Ya. Hiperparatiroidismul secundar și osteopatia renală în insuficiența renală cronică. „Nefrologie și dializă” >> Vol. 2, 2000, Nr. 4

Capacitatea de a elimina fosforul din corpul uman este dificilă chiar și cu utilizarea celei mai moderne terapii de dializă. Acest lucru se datorează faptului că în CKD, o cantitate mare de fosfor se află în spațiile intercelulare, din care acest element se deplasează cu ușurință în sânge.

Factorii de etiopatogenie ai nefropatiei ureei și creatininei pot fi numiți și cu rezerve foarte mari.

De aceea, stadiul clinic al CKD impune restricții semnificative privind utilizarea multor medicamente, inclusiv a celor nefroprotectoare.

Mai mult, momentul acestei tranziții nu poate fi înregistrat nici măcar în nefrologia umană.

Acest hormon este un predictor semnificativ mai serios al progresiei accelerate a IRC și al mortalității crescute decât fosforul însuși. De asemenea, nivelurile ridicate de FGF-23 se corelează direct cu severitatea hiperparatiroidismului secundar/terțiar necontrolat.

Este posibilă o variantă de dezvoltare a ISS, în care hiperfosfatemia este combinată cu hipercalcemie, care din punct de vedere prognostic poate fi și mai nefavorabilă.

Deficitul de calcitriol, care apare sub influența FGF-23, duce, de asemenea, la supraproducția de PTH din cauza încălcării mecanismelor genomice de control al sintezei acestui hormon.

Împreună cu calciul, fosforul este eliberat și din țesutul osos sub acțiunea PTH. Dar, în mod normal, efectul fosfaturic al PTH compensează mai mult decât hiperfosfatemia tranzitorie care se dezvoltă pe fundalul acestui proces.

Acest efect al PTH este capabil să neutralizeze verapamilul blocant al canalelor de calciu cardio- și nefroprotector.

Săruri de lantan conținute în preparate pentru animale (lantarenol, Renalcin). Medicamentul a fost produs anterior de Bayer și în prezent nu este disponibil. Dar autorul articolului are informații că un medicament cu o compoziție similară va fi produs în viitorul apropiat de o altă companie farmaceutică.

ISS, însoțită de hipercalcemie, este o contraindicație pentru utilizarea lianților de fosfat care conțin calciu.

Recomandarea pacienților cu BRC a preparatelor care conțin diferite forme de vitamina D 2 (trivit, tetravit etc.) nu are nicio bază, deoarece acestea conțin forme biologic inactive ale acestui BAS care nu au suferit 1α-hidroxilare în celulele epiteliale ale rinichilor. tubii.

Latitudinea indicelui terapeutic al medicamentelor este de o importanță deosebită pentru medicina veterinară, deoarece greutatea pacienților poate varia cu un factor de 100 sau mai mult și adesea nu există o relație directă între greutatea animalului și doza de medicament. .

Hiperactivarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) este o parte integrantă a etiopatogeniei CKD.

La administrarea intravenoasă a formelor active de vitamina D 3, aceste efecte sunt mai puțin pronunțate.

Severitatea hipocalcemiei în CKD poate fi asociată cu deficiența de magneziu, care necesită administrarea de medicamente care conțin magneziu.

Pentru tratamentul pisicilor, autorul a folosit în practică (pe animal) acid alendronic 10 mg pe cale orală 1 dată pe săptămână (combinat cu blocanți ai pompei de protoni și maropitant) și acid pamidronic picurat intravenos lent 6-9 mg 1 dată pe săptămână.

Fosforul poate fi numit pe bună dreptate unul dintre elementele principale ale vieții umane. În natură, acest element nu apare în formă liberă. Dar face parte din scoarța terestră, gazele, apa de mare... Toate modificările diferă în funcție de culoare, densitate și alte caracteristici fizice și chimice, în special în activitatea chimică. Face parte din cei mai importanți compuși biologici ai fosfolipidelor, nucleotidelor, enzimelor și participă, de asemenea, la crearea ADN-ului organismului.

De asemenea, în corpul uman există fosfor anorganic sub formă de săruri, care se găsește mai ales în oase. Conversia compușilor de fosfor are loc în principal în ficat, iar reglarea are loc datorită hormonilor și vitaminelor. Fosforul din sânge în timpul analizei este determinat ca organic și anorganic. Acest element chimic este unul dintre elementele sistemului tampon și este strâns legat de stabilizarea echilibrului acido-bazic.

Rata de fosfor din sânge la om este reglată de mai multe organe: rinichi, intestine, oase. O creștere sau scădere a unui indicator în analize este o defecțiune a unuia sau mai multor sisteme. Modificările de fosfor sunt întotdeauna însoțite de simptome pentru care există motive.

Obținem acest oligoelement împreună cu alimentele pe care le consumăm. Sunt bogate in seminte de floarea soarelui, in, susan, mac. Mult în pește, carne de vită, brânză, ouă.

Modificările indicatorilor care diferă de normă pot fi numite proces patologic. Aceasta este o combinație de reacții patologice și de protecție - adaptive ale corpului în organele, țesuturile și sistemele deteriorate sau în corpul în ansamblu. Cauzele procesului patologic sunt impactul factorilor externi. Procesul patologic stă la baza bolii, dar nu este. Procesul patologic nu este întotdeauna însoțit de o creștere a adaptabilității organismului. Unul și același proces patologic poate provoca diferite boli, deoarece o boală este o combinație a mai multor procese. Boala are întotdeauna un factor specific principal, iar procesul patologic este cauzat de multe motive.

Indicatorii de fosfor sunt determinați prin analiza urinei și a sângelui.

Indicatori ai ratei de fosfor în sânge:

• copii sub 2 ani 1,45-2,16 mmol/l;
• copii de la 2 la 12 ani 1,45-1,78 mmol / l;
• bărbați și femei adulți 0,74–1,2 mmol / l.

Rata de fosfor în analiza urinei este determinată într-o rată zilnică:

• copii 1–40 mmol / zi;
• adulți 12,9–42 mmol / zi.

Cauzele și simptomele hipofosfatemiei

De ce apar abateri de la normă? Numai prin efectuarea unei analize cuprinzătoare se poate judeca starea de sănătate a organismului în ansamblu. Cauzele și simptomele creșterii și scăderii fosforului sunt prezentate mai jos.

O scădere a concentrației de fosfor se numește hipofosfatemie. Motive pentru retrogradare:

• excreția crescută de fosfați în urină (de exemplu, cu intoxicație cu alcool);
• boli: acidoză, boli oncologice, hiperparatiroidism, osteomalacie, tulburări intestinale, foamete și utilizarea diferitelor substanțe medicinale;
• dependență;
• Diabet;
• toxicoză severă în timpul sarcinii;
• gută.

Hipofosfatemia severă apare cu postul prelungit și diabet. În acest caz, activitatea corpului este perturbată, atât în ​​ansamblu, cât și în sisteme individuale. Simptomele hipofosfatemiei ușoare includ:

Hipofosfatemia severă se caracterizează prin simptome mai severe:

• osteoporoza;
• distrofia mușchiului inimii;
• imunodeficiență.

Hipofosfatemia și tratamentul acesteia depind de forma procesului patologic. Hipofosfatemia ușoară se tratează cu prescripție medicală dieta corectași oprirea medicamentelor care scad nivelul de fosfor. Dieta este prescrisă doar de medic! Hipofosfatemia severă este tratată în regim de internare sub supraveghere medicală, în ciuda faptului că boala nu este un indicator direct al spitalizării. Utilizarea intravenoasă a medicamentelor este utilizată pentru a crește fosforul din organism.

Simptomele și prevenirea hiperfosfatemiei

Odată cu un aport excesiv de fosfor în organism, se dezvoltă hiperfosfatemia. Insuficiența renală este o cauză comună a acestei boli. Hiperfosfatemia poate apărea și pe fondul infecțiilor, supraîncălzirii, leucemiei acute, anemiei hemolitice. Hiperfosfatemia cauzată de insuficiența renală joacă un rol principal în dezvoltarea hiperparateriozei și a osteodistoritiei renale. Deoarece fosfații sunt incluși într-unul dintre sistemele tampon, împreună cu hiperfosfatemia, are loc o scădere bruscă a calciului. Ceea ce duce la o deteriorare și mai mare a funcționării organismului. Principalele simptome sunt:

• crampe musculare;
• amorțeală a țesuturilor;
• dureri osoase;
• erupții cutanate;
• reflexie crescută.

Foarte des, hiperfosfatemia este asimptomatică, deoarece pe fondul bolii, o persoană nu simte o deteriorare a stării sale. Sunt necesare teste pentru a determina cu exactitate dacă organismul a dezvoltat hiperfosfatemie. În acest caz, se face un test de sânge, deoarece analiza urinei din patologiile renale poate fi o sursă nesigură pentru determinarea procesului patologic.

Hiperfosfatemia se tratează atât acasă, strict sub supravegherea unui medic, cât și staționar. Dacă o persoană a fost diagnosticată cu hiperfosfatemie, atunci este mai bine să nu refuzați spitalizarea, deoarece tratamentul hiperfosfatemiei este complicat de insuficiență renală crescută.

După teste, pacientului i se prescriu medicamente pentru reducerea fosforului, o dietă strictă, medicamentele sunt prescrise pentru excreția crescută a fosforului prin rinichi.

Pentru a preveni aceste procese patologice, ar trebui să respectați reguli simple:

• nu abuzați de alcool;
• nu luați droguri;
• să nu facă greve lungi ale foamei;
• monitorizați activitatea sistemului excretor urinar și a tractului gastrointestinal, în caz de abateri sau dureri, consultați un medic;
• mâncați sănătos mâncând carne, pește și vitamina D.